Les leçons de l'erreur

« The Lancet » invite ses lecteurs à publier leurs erreurs dans ses colonnes. Non pas pour faire un mea culpa mais pour que chacun puisse en tirer les leçons. « L'erreur, explique Richard Horton, directeur de la rédaction de "The Lancet", a toujours fait partie de la médecine et les médecins choisissent en général d'en tirer la leçon face à eux-mêmes. La transparence, la responsabilité et parfois le scandale ont obligé les médecins à admettre que l'exercice médical ne peut jamais être parfait. Plutôt que de refuser de faire face à l'erreur, les médecins devraient l'étreindre. J'ai demandé aux membres du Comité éditorial international de nous donner des exemples d'erreurs dont ils avaient tiré les leçons. Tout médecin aura une histoire à raconter (...). " The Lancet "invite ses lecteurs à partager leurs erreurs avec nous. »

La nouvelle rubrique « The uses of errors » commence un dimanche soir. R. B. est en fin d'études et il double la garde d'un chirurgien. Il reçoit un vieil homme confus envoyé par une maison de retraite, diagnostique une pneumonie, appelle son supérieur au téléphone, prescrit des antibiotiques et va se coucher. « L'examen post-mortem le lendemain matin révéla un hématome sous-dural. » De fait, à la maison de retraite, on lui apprend que l'homme était récemment tombé. « Ce patient était mort à cause de mon excès de confiance, de mon ignorance et de l'attente irréaliste de la profession dans les étudiants en médecine. » La deuxième erreur signalée par ce médecin est plutôt d'ordre administrative : alors qu'il accomplit sa première garde au téléphone pour un hôpital londonien, il est appelé pour un arrêt cardiaque dans un pavillon privé. Malheureusement, il est incapable de trouver une porte qui ne soit pas fermée, si bien que, lorsqu'il arrive enfin auprès du patient, celui-ci est mort.

« The Lancet » du 13 janvier 2001, pp. 140 (et commentaire).