A L'INITIATIVE de la Haute Autorité de santé (HAS), un groupe d'experts s'est appuyé sur les données les plus récentes de la littérature médicale et sur les recommandations internationales pour édicter des recommandations qui actualisent les précédentes, publiées par l'Anaes en 2000.
Elles s'adressent particulièrement aux médecins généralistes, gériatres, cardiologues, néphrologues, endocrino-diabétologues et neurologues*.
L'objectif de la prise en charge est de réduire les risques cardio-vasculaire et rénal associés à l'HTA. Cet impact positif d'un traitement optimal est maintenant démontré par des études internationales attestant une réduction significative des complications.
Sur un plan général, le niveau d'intervention a été défini de façon consensuelle pour une PA supérieure ou égale à 140/90 à deux prises différentes au cours de trois consultations successives. Tout en sachant qu'il existe une relation linéraire entre le niveau de TA et le risque cardio-vasculaire à partir de 115/75. Le niveau d'intervention doit en réalité être défini en fonction du risque global du patient.
Automesure et mesure ambulatoire.
Pour détailler les trois points importants :
- La mesure de la TA. L'utilisation des moyens d'automesure et de mesure ambulatoire pour confirmer le diagnostic de l'HTA et sa permanence est une nouveauté. « Le patient est impliqué et participe à l'identification de l'HTA. Et cela permet d'éviter les diagnostics par excès ou par défaut », souligne le Pr Bernard Charmontin (Toulouse, président du groupe de travail). La liste des appareils d'automesure validés est actualisée et publiée régulièrement par l'Affssaps. L'effet « blouse blanche », hypertension isolée au cabinet médical, est de cette manière écarté.
- Le niveau de risque cardio-vasculaire. La stratégie est envisagée après calcul du niveau de risque cardio-vasculaire global (RCV), qui prend en compte l'existence de facteurs de risque (tabagisme, antécédents familiaux, dyslipidémie, diabète). Le RCV devient élevé pour une TA supérieure ou égale à 180/110 ou à partir du moment où il existe une atteinte des organes cibles : HVG, microalbuminurie. Le RCV est moyen s'il existe des facteurs de risque ou une TA comprise entre 160/100 et 179/109. Il est considéré comme faible pour une HTA qui reste inférieure à 159/99 sans facteurs de risque cardio-vasculaire.
- La stratégie thérapeutique. Il est recommandé de faire baisser les chiffres tensionnels au-dessous de 140/90 pour une HTA isolée, et de 130/80 chez le patient diabétique. Ce dernier chiffre est aussi valable pour l'insuffisant rénal avec en plus une protéinurie < 0,5 g/j.
Mesures hygiéno-diététiques.
Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées dans tous les cas d'HTA. Elles ne constituent pas une mesure d'appoint, mais un traitement à part entière, dont les données de la littérature ont montré les bénéfices. On doit réduire le sel (limitée à 6 g/j au maximum). Le cas échéant, on demande une réduction pondérale afin de maintenir l'indice de masse corporelle au-dessous de 25. La consommation d'alcool doit être limitée (moins de l'équivalent de trois verres de vin par jour chez l'homme et de deux verres pour la femme). L'exercice physique est préconisé à raison de 30 minutes de marche trois fois par semaine. On recommande une diététique d'inspiration méditerranéenne.
« Ces mesures sont plus efficaces si elles sont proposées dans le cadre d'une éducation thérapeutique destinée à informer la personne sur son HTA et sur les risques cardio-vasculaires associés, et à définir des objectifs précis et réalistes adaptés à chaque personne », écrivent les experts.
Fonction du niveau de preuve.
Le traitement pharmacologique est combiné aux mesures hygiéno-diététiques. Il est à instaurer d'autant plus rapidement qu'il existe un RCV élevé. Il est recommandé de commencer par une monothérapie en choisissant parmi les 5 grandes classes thérapeutiques (encadré). Le médicament est choisi en fonction du niveau de preuve. Par exemple, en cas de diabète, un produit apportant une néphroprotection (IEC, ARA-II). On choisit aussi en fonction de la comorbidité (bêtabloquant chez un migraineux, mais contre-indiqué chez un asthmatique...). Une association fixe d'antihypertenseurs peut également être proposée (IEC + diurétiques thiazidiques...)
En cas de réponse insuffisante, une bithérapie peut être instaurée. Différentes associations peuvent permettre d'atteindre l'objectif thérapeutique : bêtabloquant avec un diurétique ou un inhibiteur calcique ; un IEC avec un inhibiteur calcique ou un diurétique ; un ARA-II avec un diurétique ou un inhibiteur calcique ; et, une nouveauté, l'association d'un inhibiteur calcique avec un diurétique.
Enfin, dans la prise en charge en fonction du risque global, il y a évidemment une place pour les médicaments du risque cardio-vasculaire : on peut ajouter, par exemple, une statine ou un anti-agrégant plaquettaire.
* Une fiche de synthèse va être adressée par courrier aux praticiens. Et les recommandations complètes sont disponibles sur le site www.has-sante.fr .
La prévention secondaire
En cas d'antécédents cardio-vasculaires (AVC, AIT, insuffisance coronaire, artériopathie des membres inférieurs, insuffisance rénale), il est recommandé de commencer une prise en charge thérapeutique immédiate (médicaments et mesures hygiénodiététiques). L'objectif thérapeutique est d'obtenir une TA inférieure à 140/190 ou bien à 130/80 en cas d'insuffisance rénale.
Cinq classes thérapeutiques
Les principaux objectifs du traitement médicamenteux antihypertenseur sont :
- de réduire la mortalité et la morbidité cardio-vasculaires, cest-à-dire d'assurer la prévention de l'infarctus du myocarde, de l'AVC et de l'insuffisance cardiaque ;
- d'éviter l'évolution vers l'insuffisance rénale chez les hypertendus, notamment chez les sujets particulièrement à risque comme les diabétiques.
Dans l'HTA essentielle non compliquée, les cinq classes d'antihypertenseurs majeurs recommandés sont : les thiazidiques, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les IEC, les antagonistes de l'angiotensine II. Toutes ont eu des résultats positifs sur la morbi-mortalité, avec une réduction des événements cardio-vasculaires, dans les essais cliniques.
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