E NTRE dents et sinus maxillaires, la relation est double : les sinusites maxillaires aiguës doivent faire évoquer une origine dentaire et, inversement, les sinusites d'origine dentaire sont essentiellement de localisation maxillaire. Les dents en cause sont, par ordre de fréquence décroissante, la première et la deuxième molaire supérieure, la deuxième prémolaire, la dent de sagesse supérieure, la première prémolaire et, plus rarement, les canines, lorsqu'elles sont très latérales. L'anatomie des sinus maxillaires est définitive vers l'âge de 12 ans et la persistance d'une déhiscence de l'os spongieux prédispose aux sinusites aiguës.
On distingue classiquement trois tableaux cliniques : la sinusite aiguë, la fistule bucco-sinusienne qui est une entité un peu particulière (voir encadré) et la sinusite chronique.
Des tableaux peu différenciés
Le tableau classique de sinusite aiguë associe des céphalées péri- ou sous-orbitaires qui s'intensifient en position déclive, un mouchage unilatéral purulent, une cacosmie et, dans certains cas, un empâtement de la pommette. Les dents récemment traitées doivent être examinées, car une fistule bucco-sinusienne qui se réalise au moment de l'extraction de la dent ou dans les suites d'un traitement dentaire, explique facilement cette symptomatologie. Le diagnostic pose peu de difficultés lorsque les soins dentaires sont récents et la mobilité dentaire anormale, alors qu'il est moins aisé lorsque le traitement est lointain et la symptomatologie moins franche. L'examen clinique, c'est-à-dire la rhinoscopie antérieure, retrouve une coulée de pus sur le plancher de la fosse nasale, issue du méat moyen ; cette traînée purulente s'évacue vers le cavum.
La sinusite bloquée
Parfois, il s'agit d'un tableau de sinusite maxillaire aiguë bloquée associant un syndrome algique et fébrile intense, sans rhinorrhée et sans signe patent à la rhinoscopie. L'examen de la cavité buccale révèle alors une traînée muco-purulente au niveau de la paroi oro-pharyngée avec un comblement du sillon gingival et, parfois, des signes de desmodontite et/ou une mobilité dentaire anormale.
Quant à la sinusite chronique, sa symptomatologie est plus torve : le sujet se plaint de sensation d'écoulement postérieur sans purulence, parfois de cacosmie, de céphalées intenses. Elle peut survenir dans les suites d'un traitement dentaire dépassé ayant entraîné une migration de la pâte dentaire qui fait issue dans le sinus maxillaire et est reconnue comme un corps étranger.
Un Blondeau, surtout
Le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë ne peut être confirmé que par la radiologie. La panoramique dentaire révèle le classique granulome périapical (hypodense) situé au niveau de l'apex dentaire, un kyste périradiculaire surtout en aigu.
La confirmation vient du cliché en incidence Blondeau, qui visualise l'atteinte du sinus et oriente le traitement vers la chirurgie.
Le cliché rétro-alvéolaire permet de visualiser la racine en cause et d'envisager un traitement endocanalaire ou une résection apicale.
Si une sanction chirurgicale est envisagée, et seulement dans ce cas, le scanner donne des éléments sur la ou les dent(s) responsable(s) de la pathologie en cause et confirme le diagnostic de sinusite chronique en visualisant une masse hyperdense dans le sinus.
La panoramique dentaire et le Blondeau doivent être réalisés rapidement pour appuyer le diagnostic en situation d'urgence.
Le traitement de la sinusite aiguë associe :
- une antibiothérapie probabiliste utilisant en général l'amoxicilline et l'acide clavulanique, ou une céphalosporine de troisième génération ;
- des vasoconstricteurs qui permettent de libérer l'ostium du sinus maxillaire;
- des anti-inflammatoires stéroïdiens ou non à visée antalgique.
Dans la majorité des cas, la symptomatologie s'amende après ce traitement prescrit pour une durée totale de 8 à 10 jours.
Le traitement dentaire de la dent en cause doit rester le plus conservateur possible.
Enfin, la chirurgie qui consiste à drainer (drain d'Albertini) le sinus maxillaire en cas de sinusite bloquée se pratique sous anesthésie générale ou locale. Le traitement médical des sinusites maxillaires chroniques repose sur une antibiothérapie probabiliste associant amoxicilline et acide clavulanique, éventuellement associée à une quinolone, ou une streptogramine.
D'après la communication du Dr Pierre Lindas (hôpital Sainte-Perrine, Metz).
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