REFERENCE
Lithiase vésiculaire symptomatique
A part quelques cas particuliers, il faut considérer que seule une lithiase vésiculaire symptomatique relève d'un geste chirurgical, la découverte fortuite de calculs sur une échographie ne constituant pas une indication opératoire. La grande majorité des interventions sera donc faite pour coliques hépatiques et pour cholécystite aiguë.
Examens préopératoires
En cas de colique hépatique ou de cholécystite, une échographie et un bilan biologique simple suffisent. On peut y ajouter une biologie hépatique de façon à rechercher des facteurs prédictifs de LVBP asymptomatique mais cela n'est pas indispensable. Aucun examen morphologique préopératoire de la VBP n'est indiqué (échoendoscopie, cholangiographie I.V. ou rétrograde par voie endoscopique).
Modalités techniques pour une LV non compliquée
Comme toute clioscopie, cette intervention nécessite une anesthésie générale, malade vessie vidée au préalable, le bras droit le long du corps, l'opérateur se place entre les jambes écartées du patient et l'aide du côté gauche, la colonne vidéo à hauteur de l'épaule droite.
On ne mettra une sonde gastrique que si l'estomac est dilaté et gêne l'intervention.
Une antibioprophylaxie monodose est faite à l'induction anesthésique.
L'intervention commence par l'insufflation contrôlée de CO2 dans la cavité péritonéale, puis par l'introduction d'un premier trocart de 10 mm au niveau de l'ombilic dans lequel sera introduit l'optique reliée à la caméra.
La disposition standard des trocarts est la suivante :
- deux trocarts de 10 mm pour l'optique et un trocart « opérateur » ;
- deux trocarts de 5 mm pour l'exposition.
Cette disposition est variable, en ce qui concerne la position des trocarts, et également leur nombre, l'intervention pouvant parfois se faire sans le trocart épigastrique de 5 mm.
En cas de cholécystite aiguë, en revanche, il peut être nécessaire d'ajouter un trocart.
L'intervention commence par l'exposition du triangle cystique (triangle de Calot). Le repérage précis des éléments est indispensable de façon à ne pas léser les voies biliaires extra-hépatiques. L'artère cystique est disséquée et sectionnée entre des clips en titane. Le canal cystique est ensuite isolé, un clip permet de le fermer au ras du collet vésiculaire, puis deux clips sont posés côté VBP et le cystique sectionné. Avant de poser les clips côté VBP, il est possible de faire une cholangiographie per opératoire (CPO) dont nous reverrons l'indication. La fin de l'intervention consiste à décoller la vésicule du foie en passant dans un plan respectant la capsule hépatique. On vérifie ensuite l'hémostase et le bon positionnement des clips. La vésicule est ensuite placée dans un petit sac qui permet son extraction par un des orifices de trocart de 10 mm.
On exsuffle ensuite le pneumopéritoine et on referme les orifices cutanés par des agrafes. Si un orifice a dû être agrandi, pour extraire la pièce par exemple, il faut également refermer l'orifice aponévrotique concerné, de façon à éviter une éventuelle éventration.
Aucun drainage n'est habituellement laissé en place ; il peut néanmoins être utile pour certaines cholécystites aiguës.
Soins postopératoires
Le patient est perfusé jusqu'au soir ; la réalimentation se fait dès que possible, en pratique dès le soir de l'intervention. L'administration d'antalgiques I.V. (paracétamol) est faite tant que le malade est perfusé, puis le relais est pris per os.
La sortie du patient a lieu le lendemain ou le surlendemain de l'intervention ; nous envisageons une pratique en ambulatoire pour des malades bien sélectionnés.
Les agrafes sont desserrées à la 24e heure ; elles seront ôtées lors de la consultation précoce (3-4 jours après l'intervention).
Les recommandations diététiques sont minimes, et nous suggérons aux patients de reprendre progressivement une alimentation normale, sans exclusion d'aliments.
Un arrêt de travail de quinze jours est prescrit.
Complications
Elles sont rares. Elles peuvent être liées :
- à la technique : risque de plaies vasculaires ou viscérales ;
- au type d'intervention : risque de plaies des voies biliaires (actuellement avec un pourcentage équivalent à ce qu'il était en laparotomie).
Le danger de ces lésions est essentiellement de passer inaperçues lors de l'intervention et vont en général survenir après la sortie du patient.
Les complications pariétales (abcès, écoulement) doivent toujours faire rechercher une complication sous-jacente.
Une fièvre, des douleurs abdominales persistantes et, a fortiori, l'apparition d'un ictère doivent faire revoir le patient par son chirurgien.
La conversion en laparotomie ne doit pas être considérée comme une complication par le chirurgien, mais peut être vécue comme telle par le patient qui doit impérativement être averti et accepter cette éventualité avant l'intervention. Elle survient dans 3 à 5 % des cas et est en général liée à des difficultés de dissection rendant l'identification des éléments peu sûre. De façon maintenant exceptionnelle, elle est liée à un accident per opératoire.
Cholécystite aiguë
En cas de cholécystite aiguë (douleur de colique hépatique + fièvre + épaississement pariétal à l'échographie), le patient est mis sous antibiotiques et doit être opéré aussi rapidement que possible dans un délai maximal de soixante-douze heures après l'admission.
La voie d'abord clioscopique reste la voie de choix, en sachant que le taux de conversion augmente alors (15 %) et que des modifications techniques sont souvent utiles.
Un drainage externe est parfois nécessaire pendant 24-48 heures, de même que la poursuite de l'antibiothérapie, ce qui retarde d'autant la sortie du patient.
Recherche de lithiase de la voie biliaire principale
Le risque de LVBP asymptomatique est de l'ordre de 5 %. Trois attitudes sont possibles :
- rechercher systématiquement une LVBP et faire une CPO à tous les patients ;
- réserver la CPO à un sous-groupe de patients à risque évalué sur des critères biologiques et/ou échographiques ;
- méconnaître volontairement ce risque et ne faire aucun examen.
Ces trois attitudes sont défendables ; nous adoptons, comme beaucoup, la première.
Dans ce cas, la logique veut qu'en cas d'une découverte d'une LVBP, elle soit traitée dans le même temps, au mieux par voie clioscopie, sinon après conversion en laparotomie.
Avantages et inconvénients de la voie d'abord clioscopique
Aucune étude randomisée n'a été faite, comparant la voie d'abord clioscopique à la laparotomie standard pour les cholécystectomies pour colique hépatique.[Une telle étude existe pour les cholécystites aiguës (1) ; elle conclut en faveur de la clioscopie].
Malgré cela, la voie laparoscopique est maintenant la référence (2) car elle permet de diminuer le retentissement respiratoire de l'intervention, augmente le confort des patients, diminue les complications pariétales, permet une sortie et une reprise d'activités plus précoces.
Ces avantages ont été en partie vérifiés par des études des caisses d'Assurance maladie, qui concluent à l'intérêt de la technique, y compris sur le plan financier, à condition de ne pas élargir les indications aux lithiases asymptomatiques.
Pour notre part, en dehors d'exceptionnelles contre-indications anesthésiques, nous proposons toujours la voie d'abord clioscopique pour une cholécystectomie.
(1) Kiviluoto T., Siren J., Luukkonen P., Kivilaakso E. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. « Lancet », 1998 Jan 31 ; 351 (9099) : 321-325.
(2) Cholécystectomie. ANDEM. « Recommandations et Références médicales », 1995 - Tome 1, ISBN 2-910653-10-12.
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