L'évaluation régulière de l'HTA chez le sujet âgé revêt une importance majeure

Q ELLE est la valeur pronostique spécifique, ainsi que l'utilité thérapeutique des différents marqueurs tensionnels, pression artérielle systolique (PAS), diastolique (PAD), pulsée (PAP, écart entre la PAS et la PAD) ou moyenne ? « Il n'est pas encore possible d'apporter des conclusions définitives à ces questions, déclare le Dr F. Gueyffier, (Lyon), mais il semble que la PAS conserve une valeur pronostique, quelles que soient les populations et l'âge des individus, et qu'elle augmente régulièrement avec l'âge au contraire de la PAD qui diminue. Un élément pronostique particulièrement important, notamment sur les accidents coronariens, est l'augmentation de la PAP qui traduit un abaissement de la PAD pour une PAS donnée. En pratique, la PAP permet d'attirer l'attention sur l'hypertension systolique isolée du sujet de plus de 60 ans. »

Comme le souligne le Dr P. Poncelet (Hénin-Beaumont), « la mesure classique doit tenir compte de quatre critères spécifiques, à savoir la très grande variabilité des chiffres, le risque d'hypotension orthostatique (mesure debout obligatoire), le trou auscultatoire plus fréquent et plus important que chez le sujet jeune (piège qui peut être évité par la palpation systématique des artères) et une PAD qui n'est quasiment plus mesurable en cas de calcifications trop importantes ». Les mesures automatiques (mesures itératives, automesure, MAPA) sont toujours possibles, mais les deux études SHEAF et SYST-EUR ont montré une mauvaise concordance entre les mesures automatiques et la mesure classique. Par ailleurs, les sujets âgés hypertendus ont très souvent des hypotensions associées, d'où l'intérêt de la MAPA pour détecter ces hypotensions sur le nycthémère.

Les bénéfices thérapeutiques

Les trois analyses dont on dispose sur l'HTA (SHEP avec les diurétiques thiazidiques de première intention, SYST-EUR avec les inhibiteurs calciques de première intention puis combinaison DIU-IC - dimétiques et inhibiteurs calciques - dans un deuxième temps et CHINA) ont montré que la prise en charge de l'HTA systolique pure apporte un bénéfice manifeste en termes de mortalité cardio-vasculaire, d'événements cardio-vasculaires, d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde. « En outre, remarque le Dr B. Chamontin, (Toulouse), les études SHEP et SYST-EUR montrent que ce bénéfice est manifeste chez le sujet âgé diabétique, comparé au non-diabétique. L'étude STOP 2 a confirmé un bénéfice comparable des "nouveaux" antihypertenseurs, les IEC et les ICa (inhibiteurs calciques), en comparaison au traitement conventionnel par bêtabloquant-diurétique. » Tout récemment, les résultats de la métaanalyse de Mac Mahon soulignent la possibilité d'utiliser les IEC chez le sujet âgé, en l'absence de lésions artérielles rénales, en raison de leur bénéfice manifeste dans la prévention des événements cardio-vasculaires majeurs chez les patients à haut risque.
Par ailleurs se pose la question de l'objectif à atteindre ? « Si l'on se réfère aux recommandations de l'ANAES (PAS inférieure à 150 mmHg chez le sujet âgé de plus de 65 ans), remarque le Dr Xavier Girerd, (Paris), l'obtention de ces chiffres nécessite des spécificités thérapeutiques chez les sujets difficiles ou se révèle impossible pour certains patients. La multiplication des thérapeutiques est probablement sans intérêt, voire dangereuse, car la vraie difficulté dans la prise en charge de l'HTA des sujets âgés est le suivi avec recherche systématique d'une hypotension orthostatique et une attention particulière au risque rénal, notamment en cas de polymédication et de médicaments à potentiel néphrotoxique. » Quant aux sujets octogénaires, la métaanalyse de F. Gueyffier montre que le premier bénéfice thérapeutique concerne la prévention de l'AVC, ainsi que les événements cardio-vasculaires, l'insuffisance cardiaque, mais qu'elle est sans effet sur la mortalité. Néanmoins, la décision de traiter l'HTA de l'octogénaire dépend de l'objectif que l'on se fixe. S'agit-il d'allonger la durée de vie ou d'éviter des événements cardio-vasculaires ?

D'après la séance « HTA et sujet âgé » avec les Drs F. Gueyffier (Lyon), P. Poncelet (Hénin-Beaumont), B. Chamontin (Toulouse) et X. Girerd (Paris).