L'exploration des pathologies synoviales intra- et extra-articulaires du genou

Publié le 28/02/2001

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PRATIQUE

• Radiographies standard
Les radiographies standard constituent le premier temps d'exploration, même si elles manquent totalement de spécificité. Pour le genou, elles se résument le plus souvent à une incidence de face et de profil, éventuellement complétées par des clichés sous-dosés sur les tissus mous pour détecter une éventuelle ostéolyse réactionnelle, ainsi que des modifications des interfaces graisseuses et des tissus mous. On recherche des anomalies de densité, un refoulement ou une disparition des interfaces graisseuses et la présence de calcifications afin d'orienter le diagnostic : hémangiome, myosite ossifiante, ostéochondrome juxta-cortical...

• Echographie
L'échographie est une méthode fiable pour l'analyse des parties molles péri-articulaires ; elle montre une masse et en précise la forme, la taille, les contours et le contenu. Couplée à l'étude doppler-couleur, elle fait le diagnostic différentiel avec les malformations vasculaires et précise le degré de vascularisation tumorale ainsi que l'importance des pédicules afférents. De plus, elle guide la ponction à l'aiguille fine pour une analyse cytologique d'orientation. Si son apport est indiscutable dans la pathologie extra-articulaire, elle ne permet pas de distinguer aisément les lésions intra-articulaires. Les diagnostics les plus facilement réalisés sont l'hématome, la lésion musculo-tendineuse, le lipome et le kyste synovial et méniscal.

• Tomodensitométrie
La tomodensitométrie analyse directement les ossifications et les calcifications, alors que les mesures de densité sont utiles pour caractériser la graisse, mais son interprétation est parfois difficile. L'angio-TDM donne une cartographie plus précise de la lésion et surtout apprécie la composante vasculaire et le degré de sténose ; elle permet également un repérage des axes vasculaires et précise les rapports avec la lésion.

• Angiographie
L'angiographie diagnostique est de moins en moins effectuée compte tenu de la résolution de contraste de l'IRM et de la possibilité de séquences vasculaires ; elle demeure indiquée pour le repérage des pédicules tumoraux afférents et pour les embolisations le plus souvent préchirurgicales.

• IRM
L'IRM, dont la technique de réalisation doit être très rigoureuse, offre une très bonne résolution spatiale et une très bonne résolution de contraste en montrant simultanément les éléments osseux, musculaires, tendineux et vasculo-nerveux. Elle donne des renseignements sur les deux compartiments intra- et extra-articulaires. La seule limite actuelle est la mauvaise visualisation des petites calcifications mieux dégagées sur les clichés standard ou la TDM.
Le Gadolinium-DTPA par voie intra-veineuse accroît la spécificité tissulaire pour différencier notamment les composantes kystiques, mucoïdes, les nodules tumoraux, les foyers hémorragiques et nécrotiques. La différenciation entre œdème péritumoral et tumeur reste difficile sur les séquences statiques, mais est améliorée par les séquences dynamiques en écho de gradient rapide. Dans l'exploration des masses tissulaires du genou, l'IRM peut réaliser le diagnostic de certaines tumeurs bénignes compte tenu de leur signal, de leur morphologie et de leur topographie. Elle ne permet pas le diagnostic histologique des tumeurs malignes en raison d'un large recouvrement de leurs caractéristiques de signal, mais elle peut orienter fortement vers la malignité, sans se substituer à la biopsie ultérieure réalisée en fonction de l'abord chirurgical envisagé. L'IRM effectue un bilan d'extension très précis et une analyse multiplanaire précieuse dans le bilan préopératoire. Elle reste l'examen de choix pour le suivi thérapeutique et notamment la détection des récidives. Enfin, de façon non agressive, l'IRM permet une exploration de l'ensemble de l'articulation, mettant en évidence des lésions dans des espaces d'accès parfois difficiles par les autres techniques.