S I pendant longtemps les patients âgés ont été plus ou moins tenus à l'écart du traitement antihypertenseur sous prétexte que son rapport bénéfice/risque n'était pas favorable, on sait maintenant que l'hypertension artérielle systolique isolée, très fréquente dans cette population, est un facteur de risque d'accident vasculaire cérébral et doit être traitée.
Cependant, des études montrent que, chez les sujets de plus de 60 ans, le diagnostic d'hypertension artérielle systolique (> 160 mmHg avec une PAD normale) ne peut être établi sur les seuls chiffres tensionnels obtenus par la mesure de la pression artérielle en consultation.
Le recours à des mesures répétées, en dehors des consultations par des techniques telles que la mesure de la pression artérielle en ambulatoire (MAPA) sur vingt-quatre heures à l'aide d'un appareil automatique ou des automesures, confirme ou infirme le diagnostic d'hypertension artérielle systolique : l'analyse des données recueillies montre que dans un cas sur quatre les chiffres tensionnels sont normaux.
Ces données sont importantes sur le plan thérapeutique : le suivi des patients au long cours montre que seuls les patients qui avaient des chiffres tensionnels élevés, au cours et en dehors de la consultation, tiraient bénéfice d'un traitement antihypertenseur qui faisait baisser la pression artérielle (diminution du risque d'accident cérébral).
Les recommandations de l'ANAES
Le bénéfice du traitement antihypertenseur chez les sujets âgés est aujourd'hui clairement démontré.
Selon les dernières recommandations de l'ANAES, un traitement antihypertenseur est indiqué lorsque la PAS est supérieure à 160 mmHg.
« Chez un sujet de plus de 60 ans, selon le Pr Girerd, c'est la PAS qui détient le plus grand rôle pronostic vis-à-vis des complications, c'est aussi la baisse de la PAS qui détient le plus grand avantage vis-à-vis de la prévention des complications : notamment, faire baisser la PAS du sujet âgé prévient le risque d'accident vasculaire cérébral. »
Quels médicaments ?
Les résultats de toutes les études publiées ces deux dernières années vont dans le même sens : traiter l'hypertension artérielle systolique du sujet est bénéfique, quelle que soit la classe d'antihypertenseurs utilisée : diurétiques, bêtabloquants, antagonistes calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
La monothérapie est indiquée en première intention, cependant, il est souvent nécessaire de recourir à deux antihypertenseurs pour atteindre l'objectif tensionnel, c'est-à-dire une PAS < 150 mm Hg. Les combinaisons de médicaments à doses fixes (12,5 mg d'hydrochlorothiazide associé à un bêtabloquant ou à un inhibiteur de l'enzyme de conversion, ou bien à un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II) administrés en une seule prise quotidienne ont alors leur place.
Utilisés dans de bonnes indications, en respectant les précautions d'emploi et les modalités de prescription (posologie adaptée à la fonction rénale, surveillance régulière de la créatininémie et de la natrémie...), les antihypertenseurs ne sont pas plus mal tolérés chez les sujets âgés que chez les adultes jeunes.
Le risque d'hypotension est majoré chez les sujets âgés, mais il existe surtout en cas de coprescription d'antihypertenseurs avec d'autres médicaments (alphabloquants chez les patients qui souffrent d'hypertrophie bénigne de la prostate, neuroleptiques, hypnotiques, antiparkinsoniens, etc.) ou de régime inadapté, notamment le régime sans sel, qui, toujours scrupuleusement respecté par la personne âgée, va favoriser les complications du traitement, la déshydratation, l'insuffisance rénale et l'hypotension orthostatique.
D'après un entretien avec le Pr Xavier Girerd, hôpital Broussais, Paris.
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