Lipothymies et rythme tantôt normal, tantôt lent

Des malaises lipothymiques à répétition

Un homme âgé de 78 ans, sans antécédent cardio-vasculaire, ne prenant donc aucun médicament, présente depuis quelques jours des malaises lipothymiques à répétition, sans perte de connaissance, ainsi qu’une fatigabilité inhabituelle. L’examen clinique révèle un rythme cardiaque irrégulier, tantôt normal, vers 70 par minute, tantôt très lent. Il n’y a aucun signe clinique d’insuffisance cardiaque ; la pression artérielle est à 160/90 mmHg. Un ECG est pratiqué pour analyser l’origine de cette bradycardie intermittente.

Quel est votre diagnostic ?

1) Bloc sino-auriculaire.
2) Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré du type Mobitz I ou périodes de Wenckebach.
3) Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré intermittent, type Mobitz II.

Réponse

La bonne réponse est la 3.

L’analyse du tracé montre en effet les faits suivants :
– Les deux premières ondes P sont suivies d’un QRS avec un temps de conduction auriculo- ventriculaire normal à 0,16 seconde et fixe : ces QRS sont élargis à 0,12 seconde par un bloc de branche droit complet : onde S profonde et, surtout, large en D1. En revanche, l’axe moyen de QRS est normal, vers 80 degrés ; il n’y a donc pas d’hémibloc antérieur ou postérieur gauche associé. La fréquence cardiaque de ce début de tracé est à 70 par minute.
– Puis survient une période de bradycardie à 35 par minute, donc exactement à la moitié de la fréquence de base. Si la fréquence ventriculaire chute à 35 par minute, en revanche, la fréquence auriculaire reste inchangée à 70 par minute. Une onde P sur deux n’est donc pas suivie de QRS. Il s’agit d’un épisode de bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du deuxième degré, intermittent, puisque le rythme redeviendra à nouveau normal à la fin du tracé.
Ce BAV du deuxième degré est du type Mobitz II : une onde P est bloquée de façon inopinée. Ce blocage n’est pas précédé par un allongement progressif de l’espace PR qui témoignerait alors d’un BAV de type Mobitz I (ou périodes de Wenckebach).

Haut potentiel syncopal

Les pauses ne sont pas dues à une défaillance du sinus – il ne s'agit pas d'un bloc sino-auriculaire –, mais à un  blocage de la conduction entre oreillettes et ventricules.

Les BAV du type Mobitz II correspondent généralement à une atteinte assez distale du tronc du faisceau de His et/ou de ses branches. La coexistence d’un bloc de branche droit complet confirme la diffusion des lésions dégénératives. Cette atteinte du tronc est à haut potentiel syncopal et nécessite donc une électrostimulation définitive.