L'ischémie critique des membres inférieurs reste de pronostic sévère

CONGRES HEBDO

L 'ISCHEMIE critique est définie comme une douleur ischémique de décubitus, persistante et récidivante depuis plus de deux semaines avec un index de pression systolique inférieur à 50 mmHg à la cheville ou inférieur à 30 mmHg au niveau de l'orteil. Sa durée de quinze jours et la présence de troubles trophiques permettent de poser facilement le diagnostic sur le seul tableau clinique. Le récent consensus TASC (TransAtlantic inter-Society Consensus) insiste sur le très mauvais pronostic de l'ischémie critique et souligne que 73 % des sujets qui ont des douleurs de repos et un index de pression systolique inférieur à 40 mmHg vont perdre leur jambe ou mourir, que 95 % des sujets qui ont des troubles trophiques (ulcère ou gangrène) et un index de pression systolique inférieur à 40 mmHg nécessiteront une amputation ou décéderont dans les six mois. « Toutefois, précise le Dr Joseph Emmerich, une petite modification concerne le terme d'ischémie critique qui doit être retenu pour tous les patients ayant une ischémie chronique, des douleurs de repos, une gangrène attribuables à une artérite des membres inférieurs démontrée de façon objective, c'est-à-dire en pratique par un écho-Doppler, une artériographie ou actuellement une angio-IRM ou un scanner spiralé. Les critères hémodynamiques ont également un peu varié, puisque les membres du consensus considèrent qu'un index de pression systolique inférieure à 70 mmHg permet de parler d'ischémie critique. »
Une autre situation concerne les patients qui n'ont pas vraiment de douleurs de décubitus mais des claudications sévères des membres inférieurs et des pressions artérielles très basses et qui, lors d'une ulcération cutanée souvent iatrogène, vont basculer vers l'ischémie critique. Ce sont probablement ces patients qui, dépistés précocement, vont bénéficier des nouvelles thérapeutiques.
La stratégie médicale de l'ischémie critique repose sur le contrôle de la douleur et de l'infection, l'évaluation rapide du profil artériel avec une artériographie quasiment toujours nécessaire et d'envisager de prime abord une revascularisation rapide, qu'elle soit chirurgicale ou radiologique. Comme le souligne le Dr J. Emmerich, « il n'y a pas de traitement médical de l'ischémie critique du membre inférieur en dehors du traitement de la douleur et des soins locaux.

Les apports du traitement endovasculaire

L'avenir de ces patients sera peut-être marqué par le développement de la thérapie génique dont l'objectif est de développer la prolifération de néovaisseaux dans les sites ischémiques soit par angiogenèse (développement de collatérales à partir de vaisseaux existants), soit par vasculogenèse (développement d'une circulation collatérale par recrutement d'angioblastes circulantsà haut potentiel prolifératif) ».
L'artérite des membres inférieurs a bénéficié du développement des nouvelles possibilités de traitement endovasculaire, avec notamment les endoprothèses actuellement utilisées. « Au stade de l'ischémie critique, explique le Dr J.-P. Beregi, il faut tout mettre en œuvre pour essayer de sauver le membre. Une lésion unique proximale bénéficiera d'un traitement par angioplastie alors que pour une lésion plus basse, le choix se posera entre le traitement chirurgical, endovasculaire et médical et que la question reste posée pour des lésions multiples. La situation est différente en cas de claudication du membre inférieur où se pose le problème du rapport bénéfice/risque du geste d'angioplastie par rapport au traitement médical. »
Le traitement par voie endovasculaire est plutôt proposé chez un sujet jeune, de 35-40 ans, pour essayer de gagner quelques années avant d'envisager la chirurgie, ainsi que chez le sujet âgé, en raison de meilleures suites opératoires que la chirurgie. En revanche, le choix avec la chirurgie se discute chez un sujet d'âge mûr. Et le Dr Pierre Julia souligne « la nécessité de bien distinguer la claudication de l'ischémie critique. En effet, si la plus grande prudence est recommandée dans le cadre de la claudication où la chirurgie est une indication relativement rare, il faut au contraire tout mettre en œuvre pour l'ischémie critique en ayant recours le plus possible au meilleur greffon qui est la veine saphène interne et en sachant que la réussite de cette chirurgie dépend du lit d'aval qui est essentiel ».

D'après la session « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » avec les Drs P. Julia (Paris), J. Emmerich (Paris) et J.-P. Beregi (Lille).