L' ESSAI LNH-98.5, réalisé chez des patients souffrant d'un lymphome diffus à grandes cellules B, en comparant le traitement standard CHOP (doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine et prednisone) simple ou avec l'ajout du rituximab (R-CHOP), démontre à un an une augmentation statistiquement significative du taux de rémissions complètes (76 % versus 61 %), de la survie sans événements (69 % versus 50 %) et de la survie globale (83 % versus 68 %).
Une médiane de survie supérieure à huit ans
« Le traitement R-CHOP devrait-il devenir un nouveau standard ? », interroge le Pr Bernard Coiffier (centre hospitalier Lyon-Sud). Il faut dire que ces résultats constituent, depuis plus de vingt ans, une avancée majeure en matière de survie dans le lymphome non hodgkinien (LNH) agressif.
En matière de LNH, on distingue deux grands groupes. Les lymphomes folliculaires (40 %), de faible grade, qui suivent une évolution chronique, avec une médiane de survie supérieure à huit ans. A côté de cela, les lymphomes diffus à grandes cellules (60 %) sont des formes agressives qui se développent très vite. Ils nécessitent un traitement rapide et énergique ; en l'absence de quoi, le décès intervient en quelques semaines.
De nouvelles voies de traitement sont explorées
Depuis les années soixante-dix, on utilise la chimiothérapie CHOP, qui est devenue le standard international. D'autres voies de traitement sont activement explorées, comme l'intensification thérapeutique avec autogreffe de moelle osseuse, ou l'ajout d'autres médicaments pour prévenir les résistances des cellules lymphomateuses aux médicaments du CHOP, sans parvenir à des résultats solides.
La voie des anticorps monoclonaux repose sur le récepteur CD20, qui est absent des cellules souches et exprimé au moment de la maturation des lymphocytes et surtout les lymphocytes B. C'est ainsi qu'a été développé un anticorps monoclonal chimérique spécifique de l'antigène CD20, le rituximab. Il a été montré qu'il détruit les cellules exprimant l'antigène CD20 par l'intermédiaire de différents mécanismes : cytotoxicité médiée par les cellules, par des anticorps ou par le complément, apoptose. Il a été utilisé avec une bonne efficacité dans différents types de LNH dont les folliculaires en rechute ou réfractaires à une chimiothérapie initiale.
Pour l'étude LNH-98.5, 400 patients ont été recrutés, âgés de 60 à 80 ans et présentant un lymphome diffus à grandes cellules B de stade II à IV, non antérieurement traité. Ils ont reçu huit cycles de traitement CHOP ou R-CHOP donné toutes les trois semaines. Les résultats intermédiaires ont été présentés à la réunion annuelle de l'American Society of Hematology (San Francisco). Ils concernent 159 patients dans le groupe CHOP et 169 dans le groupe R-CHOP. A un an, le taux de réponses complètes est hautement significatif (p < 0,004), avec une toxicité égale : la toxicité de grade III-IV a touché 260 personnes dans le groupe CHOP et 186 dans celui sous R-CHOP. Cette étude, en cours de publication, montre que l'association de la chimiothérapie classique aux anticorps monoclonaux anti-CD20 pourrait améliorer de 15 à 20% les chances de survie.
Présentation du GELA (Groupe d'étude des lymphomes de l'adulte), avec la présence des Prs Christian Gisselbrecht (hôpital Saint-Louis, Paris), Félix Reyes (CHU Henri-Mondor, Créteil) et Bertrand Coiffier (CHU de Lyon).
Une incidence en augmentation
La prévalence des LNH est de 15/100 000 habitants, avec 7 000 nouveaux cas par an. L'âge moyen du diagnostic est de 57 ans. On assiste depuis une vingtaine d'années à une augmentation régulière d'incidence de 4 % par an, intéressant tous les pays (y compris le Japon, l'Australie, la France et les Etats-Unis) et tous les âges (augmentation de 2 % chez les enfants et de 4 à 5 % chez les sujets âgés). L'infection par le VIH n'intervient pas dans ce phénomène. On en recherche activement la cause, sans qu'elle apparaisse complètement. Plusieurs facteurs sont cependant impliqués : les pesticides, les dérivés pétroliers (benzidine), la pollution (dioxine produite par les incinérateurs), les antibiotiques (antituberculeux). On s'interroge sur l'exposition solaire, car l'augmentation d'incidence des lymphomes et des mélanomes est parallèle.
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