Malaises, pouls très lent et régulier

Pouls à 25 par minute, régulier

Un homme âgé de 82 ans, en bonne forme pour son âge jusque-là, et prenant une dihydropyridine pour une hypertension artérielle modérée et bien tolérée, présente depuis quelques jours une grande asthénie au repos, et surtout à l'effort, ainsi que des malaises lipothymiques, mais sans perte de connaissance. L'examen clinique révèle un rythme cardiaque très lent à 25 par minute, régulier ; il n'y a aucun signe objectif d'insuffisance cardiaque. La pression artérielle est à 170/80 mmHg. Un ECG est pratiqué pour analyser le mécanisme de la bradycardie.

Quel est votre diagnostic ?

1) Bloc sino-auriculaire du troisième degré.
2) Bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré avec conduction 3/1.
3) Bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré avec échappement ventriculaire.
 

Réponse

La bonne réponse est la 2 : bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré avec conduction 3/1.

L'activité auriculaire est normale tout au long de la bande enregistrée, avec une fréquence régulière à 75 par minute. A aucun moment il n'y a d'onde P prématurée ou d'onde P manquante. Ce dernier point permet d'éliminer un bloc sino-auriculaire de quelque degré que ce soit.
Les ventriculogrammes sont larges à 0,14 seconde, de type retard gauche avec un axe hyper-gauche. Ils sont régulièrement espacés et très lents, à 25 par minute. Tous ces éléments pourraient évoquer un bloc auriculo-ventriculaire complet avec un relais idio-ventriculaire. Mais chaque QRS est précédé d'une onde P avec un espace PR fixe à 0,20 seconde, tout à fait compatible avec une conduction auriculo-ventriculaire. Une onde P sur trois conduit au ventricule, expliquant que la fréquence auriculaire soit de 75 par minute et la fréquence ventriculaire soit du tiers, c'est-à-dire 25 par minute.
Il s'agit donc d'un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré avec conduction auriculo-ventriculaire se faisant en 3/1.