CONGRES HEBDO
LE QUOTIDIEN DU MEDECIN - A partir de quand parle-t-on d'otite séromuqueuse ?
Dr Richard NICOLLAS - Uniquement à partir de trois mois d'évolution après un épisode aigu. Sinon, il s'agit plutôt d'une otite résiduelle. D'ailleurs, après une OMA, il est d'ailleurs relativement fréquent qu'un épanchement persiste dans le conduit pendant trois mois.
Quels sont les principaux symptômes ?
Si l'otite séreuse est unilatérale, l'enfant peut être gêné car il n'entend pas bien en « stéréo ». Elle peut être responsable d'otalgies fugaces, notamment le soir au coucher, car la trompe d'Eustache obstruée entraîne de ce côté-là un phénomène douloureux. Il n'y a parfois aucun signe particulier.
Où commence la prise en charge ?
Il faut distinguer deux grands cas de figure. Dans le cas de l'otite séreuse de découverte fortuite, donc non symptomatique, on ne traite pas d'emblée, on surveille.
Si, en revanche, on a affaire à un enfant qui vient pour des otites à répétition, ou que les parents ou la médecine scolaire ont détecté une hypoacousie, à ce moment-là, il faut mettre en route un traitement médical. Et, là encore, deux orientations différentes : soit l'otite séromuqueuse est isolée, soit elle s'intègre dans un contexte d'hypertrophie adénoïdienne. Dans ce dernier cas, on va commencer à traiter la cause en proposant une adénoïdectomie que l'on associe à un geste tympanique (paracentèse ou pose d'aérateurs).
Si l'otite séreuse apparaît isolée après examen des végétations et des amygdales, on met en route un traitement qui associe une antibiothérapie adaptée (dix jours environ) et des corticoïdes en cure courte (sept ou huit jours) pour diminuer l'dème muqueux et la viscosité de l'épanchement de l'oreille moyenne et l'on revoit l'enfant à l'issue de ce traitement. Comme il s'agit d'un phénomène inflammatoire, il est logique de préconiser un traitement anti-inflammatoire, mais dans la mesure où il y a un risque de surinfection, il est préférable d'y associer des antibiotiques, quel que soit l'âge : en pratique, cela concerne surtout des enfants de 1 an et demi jusqu'à 7-8 ans.
Il faut essayer de faire des explorations audiométriques adaptées à l'âge de l'enfant, et une impédancemétrie systématique a minima, qui va permettre de confirmer le diagnostic en appréciant la rigidité tympanique.
Quand doit-on envisager la pose d'aérateurs transtympaniques ?
Les indications de la pose d'aérateurs transtympaniques (ATT) restent strictement superposées aux RMO : ce sont essentiellement l'otite séreuse asymptomatique qui a été suivie pendant au moins deux mois et pour laquelle le traitement médicamenteux ne permet pas de contrôler la situation, ou alors l'otite séromuqueuse qui présente plus de 30 % de décibels de perte auditive, notamment chez l'enfant appareillé.
Par ailleurs, l'ATT est indiqué dès le premier examen et quelle que soit la durée du suivi dans toutes les souffrances tympaniques qui sont des formes évolutives graves d'otites séreuses, en particulier les poches de rétraction et chez certains enfants à risque (trisomiques 21 ou porteurs d'une pathologie vélaire associée...).
Quel est le devenir audiologique des enfants qui ont des otites séromuqueuses à répétition ?
Les parents ont parfois l'impression que leur enfant est devenu sourd, c'est la conséquence de la présence d'un liquide inflammatoire épais dans la cavité de l'oreille, qui empêche le tympan de se déplacer normalement, les osselets étant englués dans cet exsudat. Néanmoins, si l'otite séreuse est traitée de façon énergique et efficace, il n'y a pas de raison pour que l'enfant ait des séquelles par la suite.
* Dr Richard Nicollas, département d'ORL, hôpital d'enfants La Timone (Marseille).
Le traitement des otites moyennes aiguës
Le traitement des OMA associe une antibiothérapie, des corticoïdes, des antipyrétiques et des antalgiques locaux (gouttes auriculaires anti-inflammatoires et/ou contenant un anesthésique local) ou généraux.
L'antibiothérapie idéale doit être active sur les germes, assurer une bonne diffusion dans l'oreille et garantir une bonne observance. Chez les enfants à risque de pneumocoque à sensibilité diminuée à la pénicilline (séjour en crèche, ayant reçu de multiples cures d'antibiotiques, otite à évolution prolongée, etc.), le consensus de Lyon (19/6/1996) préconise soit :
- Amoxicilline + acide clavulanique : 80 mg/kg/j en 3 prises pendant 8-10 jours.
- Cefpodoxime proxétil : 8 mg/kg/j en 2 prises pendant 8-10 jours.
- Céfuroxime axétil : 30 mg/kg/j en 2 prises pendant 8-10 jours.
S'il y a une conjonctivite associée, on peut également conseiller le cotrimoxazole : 50 mg/kg/j en 3 prises pendant 8-10 jours.
S'il s'agit d'une otite avec pneumocoque à sensibilité diminuée (PSDP), trois traitements sont proposés :
- amoxicilline 200 mg/kg pendant 10 jours, l'association amoxicilline (100 mg/kg/j) + acide clavulanique (100 mg/kg/j) ou ceftriaxone : 50 mg/kg/j pendant 3 jours (en flash IV ou IM
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