Perte de connaissance brève de l'adulte : conduite à tenir

Publié le 08/02/2001

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PRATIQUE

I. INTERROGATOIRE ET EXAMEN
• L'interrogatoire
Il prend ici une importance particulière, car il permet bien souvent d'orienter le diagnostic. Il doit authentifier la perte de connaissance et reconstituer la séquence des événements qui y ont conduit.
a) Cette reconstitution nécessite souvent l'interrogatoire des témoins de l'épisode.
On fera préciser :
- les circonstances (repas, émotion, activité, position) ;
- l'environnement (penser à l'intoxication au CO, première cause d'intoxication accidentelle mortelle en France : appareil de combustion à proximité ?) ;
- le caractère de l'installation (brutal ou progressif) ;
- l'existence de prodromes (douleur, palpitations, dyspnée, etc.) ;
- l'aspect du patient au cours de l'épisode : la coloration (pâleur, marbrures, rougeur, etc.), le pouls, les paupières (yeux ouverts ou fermés), les mouvements anormaux éventuels.
b) Lors de l'interrogatoire du patient, on insistera sur :
- la recherche d'épisodes du même type : un malaise vagotonique ou une crise comitiale étant rarement isolés ; à l'inverse, une syncope cardiaque aura peu ou pas de précédents du même type ;
- les pathologies associées, notamment métaboliques (diabète, insuffisance surrénale), neurologiques (comitialité, AVC...), cardiaques (cardiopathies, artériopathies, insuffisance coronaire, chirurgie cardiaque, facteurs de risque vasculaire et antécédents cardiaques familiaux) ;
- les traitements éventuels.
• L'examen clinique
Il est complété systématiquement par un électrocardiogramme et une glycémie capillaire.
II. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1) Les causes cardiaques
La syncope cardiaque est la cause la plus redoutée par son pronostic et son risque de mort subite. Sauf contexte particulier, elle doit être la préoccupation principale à éliminer systématiquement par l'analyse des antécédents, du traitement, des facteurs de risque, de l'examen clinique et de l'ECG. Mais un examen rétrospectif normal, même avec un tracé ECG sans anomalie, n'exclut pas un trouble du rythme paroxystique.
La survenue d'une syncope à l'emporte-pièce brutale et sans prodrome (mais le malaise vagal est banal au cours de l'infarctus du myocarde et ne doit pas abuser) est évocatrice de trouble du rythme ou de la conduction paroxystique.
L'ECG peut être normal au décours de la crise ou montrer :
- une bradycardie, qui doit évoquer un BAV paroxystique de type Adam-Stokes (surtout si PR long associé à un bloc de branche ventriculaire) ou un BAV et un rythme d'échappement, une torsade de pointe, un bloc sino-auriculaire d'origine médicamenteuse ou une maladie de l'oreillette ;
- des extrasystoles ventriculaires : fréquentes, en salves ou polymorphes, elles font craindre une TV.
La survenue à l'effort est évocatrice, notamment de rétrécissement aortique, angor syncopal, cardiomyopathie obstructive.
Une anomalie de la repolarisation et du segment ST orientent vers une origine ischémique.
Les indications de l'hospitalisation sont :
- l'âge supérieur à 50 ans associé à des facteurs de risque cardio-vasculaire ;
- l'existence d'antécédents cardio-vasculaires ;
- un tableau de syncope « à l'emporte-pièce » ;
- la présence de signe(s) cardiaque(s) (souffle ou anomalie du pouls) à l'examen ;
- une anomalie ECG, même sans rapport évident avec la cause de la syncope.
Dans le doute, l'hospitalisation devra être facile. Ainsi, un homme de plus de 50 ans, victime d'une syncope vraie sans diagnostic étiologique précis, devra être hospitalisé pour surveillance et monitorage cardiaque.
2) L'hypotension orthostatique : chute de la TA de 20 mmHg
On doit rechercher systématiquement une hypovolémie par choc septique (fièvre), hémorragie digestive, déshydratation, ou une cause iatrogène (médicaments hypotenseurs, vasodilatateurs, psychotropes, somnifères, antiparkinsoniens).
3) Les causes neurologiques
a) Avec des signes neurologiques déficitaires, évocateurs d'AVC transitoire ou constitué, dont le bilan sera fait en hospitalisation.
b) Avec des signes méningés qui doivent faire penser à une hémorragie méningée, surtout si la perte de connaissance est accompagnée d'une céphalée : hospitalisation pour scanner et ponction lombaire.
4) Les causes métaboliques ou toxiques
a) Présence d'une hypoglycémie : fréquente chez le diabétique et exceptionnelle chez le non-diabétique (en dehors de la prise accidentelle ou volontaire de médicaments ou de toxiques hypoglycémiants).
b) Présence de signes d'intoxication : éthylique, médicamenteuse (pupille, haleine...) ou par stupéfiants, qu'il convient toujours d'hospitaliser.
c) Dans les milieux confinés, suspecter systématiquement une intoxication au CO : rechercher une source de combustion (chauffe-eau à gaz, poêle, conduit de cheminée, etc.) et hospitalisation pour dosage du monoxyde de carbone plasmatique au moindre doute.
5) Les causes vagales
Elles sont suspectées sur l'existence de précédents du même type, les circonstances particulières (douleur, chaleur, émotion, mais aussi la miction ou la compression du sinus carotidien) et, surtout, les prodromes de type sueurs, nausées, pâleur. C'est la cause la plus fréquente, toujours bénigne (en l'absence de pathologie sous-jacente, comme l'infarctus du myocarde, à rechercher systématiquement). Ce doit être un diagnostic d'élimination.
6) Les causes fonctionnelles de tétanie ou de spasmophilie
Avec le contexte particulier (crise le plus souvent en public dans une situation de stress), l'hyperventilation anxieuse, l'agitation, l'absence de perte complète de connaissance, les paresthésies, le signe de Chvostek. Le problème principal est le diagnostic différentiel avec l'épilepsie. En l'absence de doute, l'hospitalisation n'est pas nécessaire.
7) Les causes anaphylactiques
Un exanthème cutané, une gêne respiratoire, des sibilants sont évocateurs de choc anaphylactique, surtout à la suite de la prise de médicament ou d'un contact allergisant (piqûre hyménoptère...).
8) Les causes vasculaires
Le vol sous-clavier est à évoquer lorsque le malaise se produit lors du lever d'un bras. Il est confirmé par la différence de tension artérielle supérieure à 20 mmHg entre les deux membres supérieurs. Il faut alors rechercher une dissection aortique.
III. RECHERCHE DE COMPLICATIONS
Enfin, une fois le diagnostic posé, il ne faudra pas oublier la recherche de complications de la chute, et en particulier un traumatisme crânien, qui justifie une surveillance, voire un scanner cérébral, au moindre doute.