Pontages aortocoronariens : l'épreuve d'effort a une valeur prédictive d'événements ultérieurs

CONGRES HEBDO

L 'ETUDE PERISCOP, réalisée par le groupe de travail « Evaluation fonctionnelle et réadaptation des cardiaques », a eu pour objectif principal d'évaluer la valeur prédictive des explorations cardiologiques non invasives chez des coronariens opérés. L'analyse de la prévalence des anomalies lipidiques et les modalités de la prise en charge chez ces patients à un mois et à un an de suivi a été associée à ce premier objectif. Cette étude prospective multicentrique nationale regroupait quarante et un centres de réadaptation cardiaque. « Les critères d'inclusion étaient les patients ayant subi un pontage aortocoronarien récent datant de moins de vingt jours, isolé, c'est-à-dire sans autre geste chirurgical associé. L'évaluation était effectuée au vingtième jour par méthode non invasive : épreuve d'effort limitée par les symptômes, échographie et enregistrement Holter évaluant la repolarisation et les troubles du rythme. Le profil lipidique était déterminé grâce à un dosage du cholestérol total, des triglycérides et au recueil d'informations concernant les régimes et les traitements à un mois et à un an », a expliqué le Dr Philippe Sellier.

Le suivi a été effectué par un questionnaire adressé au patient ; il devait le retourner au centre de réadaptation. Les critères d'évaluation de cette étude étaient la mortalité totale et cardio-vasculaire ainsi que la survenue d'événements cardiaques avec hospitalisations.
« Au total, 2 065 patients ont été inclus par ces centres. L'âge moyen était de 63 ans avec une forte prédominance masculine. Les patients cumulaient deux facteurs de risque en moyenne ; le nombre de troncs atteints était de 2,6. Plus d'un tiers d'entre eux avaient un antécédent d'infarctus du myocarde ; il y a eu 2,7 pontages par patient en moyenne. La revascularisation a été considérée comme complète dans plus de 73 % des cas », a souligné le Dr Sellier.
Les événements survenus dans la période de suivi (412 jours en moyenne) sont les suivants : 35 décès, dont la moitié d'origine cardiaque et l'autre moitié essentiellement des suites d'un cancer ; 14 % d'événements à un an, dont une proportion non négligeable de réhospitalisations pour angor ou angor instable, qui ont abouti dans certains cas à des gestes de revascularisation ; 2 % de troubles du rythme et 4 % d'autres événements, dont des complications postopératoires. Sont également survenus 1 % d'AVC, 1 % d'IDM, 1 % d'insuffisance cardiaque et 1 % de nouvelles revascularisations.
Deux mille vingt-cinq épreuves d'effort ont permis d'apprécier la valeur pronostique de cette exploration cardiaque non invasive. La durée de l'effort, mais aussi l'existence d'une positivité électrique et d'une anomalie du profil tensionnel avaient une valeur prédictive d'événements ultérieurs ; en revanche, la fréquence cardiaque au repos et à l'effort, et la pression artérielle au repos et à l'effort n'avaient pas de valeur prédictive.
En ce qui concerne l'échographie cardiaque, on retrouve comme valeur prédictive la fonction ventriculaire : elle est ici conservée (fraction d'éjection à 60 % en moyenne en préopératoire).
Pour le Holter, aucun paramètre n'était prédictif d'événements ultérieurs.
En analyse multivariée par régression logistique, les paramètres indépendants du pronostic sont la durée d'effort avec un seuil à 7 minutes, l'existence d'un sous-décalage de ST à l'effort, les anomalies du profil tensionnel et de la fonction ventriculaire.
En ce qui concerne l'analyse des lipides à un mois et à un an : 66 % des patients connaissent leur taux de lipides à un an ; il sont traités dans 57 % des cas à un mois et 69 % à un an. Le taux de cholestérol recommandé par la Société européenne de cardiologie à un mois est atteint à un mois de suivi dans plus de 60 % des cas et le taux de LDL dans un tiers des cas ; après un an, les choses se dégradent, notamment en ce qui concerne le cholestérol total. « Cette prise en charge est loin d'être parfaite », constate le spécialiste.
Au total, les facteurs pronostiques défavorables retrouvés chez ces patients opérés sont éléments classiques : une durée d'effort courte, l'existence d'une ischémie myocardique et l'existence d'une altération de la fonction ventriculaire gauche. L'épreuve d'effort est très utile pour évaluer le pronostic. L'exploration de la fonction du ventricule gauche par échographie complète l'évaluation du risque. Le Holter n'a pas de valeur prédictive.
En ce qui concerne la prise en charge des anomalies lipidiques, cet essai a permis de montrer qu'un tiers seulement des patients atteignent les objectifs thérapeutiques recommandés en matière de prévention secondaire, notamment pour le LDL cholestérol.

D'après la communication du Dr Philippe Sellier (hôpital Broussais, Paris).