V ERS la fin des années soixante-dix, les progrès réalisés dans le domaine de la synthèse du cholestérol et sur la voie des lipoprotéines de basse densité (Goldstein et Brown) ont permis d'élaborer un nouveau modèle permettant de prévenir l'athérosclérose, et peut-être même de la faire régresser. En effet, ces chercheurs ont isolé toute une gamme de composés qui inhibent l'enzyme limitante de la voie de biosynthèse du cholestérol, l'HMG-CoA réductase. Connue désormais sous le nom de statines, cette classe de médicaments permet d'abaisser de manière spectaculaire les concentrations plasmatiques en cholestérol, en interférant avec les voies biochimiques décrites par Goldstein et Brown.
Malgré leur efficacité, les statines ont mis longtemps à être acceptées ; pourtant, les grands essais de prévention cardio-vasculaire parus depuis 1994 avec diverses statines ont clairement établi l'efficacité de cette classe médicamenteuse.
Les grands essais en prévention secondaire et primaire
Grand essai clinique prospectif, l'étude 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) a été la première à montrer que les statines réduisent le risque d'infarctus du myocarde, de décès d'origine coronarienne et de décès toutes causes chez les coronariens confirmés (prévention secondaire).
Le second essai, l'étude WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study), a montré que les effets bénéfiques des statines en matière de réduction du risque d'infarctus du myocarde et de décès d'origine coronarienne s'exerçent également chez les sujets exempts de tout antécédent coronarien (prévention primaire). Ces résultats ont depuis lors été confirmés par d'autres essais à grande échelle, montrant qu'ils sont valables chez les femmes, les diabétiques, les personnes de plus de 60 ans et d'autres sous-groupes de population générale.
Toutefois, pour le clinicien, de nombreux points restent non résolus et posent des problèmes de choix ou de stratégies thérapeutiques. De plus, des analyses en sous-groupes sont parfois trop mises en exergue pour illustrer l'efficacité des statines dans des situations où la preuve du bénéfice n'est en fait pas définitivement obtenue.
Les principaux domaines à étudier sont les suivants : en prévention secondaire, la place d'une statine pour des patients ayant un LDL cholestérol en dessous de 130 mg/dl ; la stratégie thérapeutique dans le diabète de type 2 avec un choix entre statine et fibrate qui n'est pas toujours clairement établi ; le traitement des hyperlipidémies mixtes ou combinées et, de façon générale, la place des statines lorsque les triglycérides sont élevés, et dans le syndrome plurimétabolique ; l'intérêt des statines chez le sujet âgé, chez la femme ménopausée, chez le sujet insuffisant rénal, et également dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux.
La décision et la stratégie
Par ailleurs, en prévention primaire, un enjeu capital pour le futur concerne la sélection des patients à risque suffisamment élevé pour justifier d'un traitement par statine ; dans ce domaine, la stratégie visant à intégrer la notion de risque vasculaire absolu dans la décision thérapeutique devra être évaluée.
En ce qui concerne la stratégie thérapeutique elle-même, d'autres questions non résolues se posent : une fois un traitement par statine instauré, quels sont les objectifs à atteindre sous traitement ? Est-il préférable d'utiliser une stratégie thérapeutique agressive par une statine en monothérapie ou des associations d'hypolipémiants pour obtenir un plus large spectre d'efficacité ? Est-il intéressant d'ajouter des suppléments vitaminiques ? Quelle est la meilleure stratégie dans les syndromes coronaires aigus ? Eléments actuellement incontournables en prévention cardio-vasculaire, les statines nécessitent encore de nombreuses études, dont certaines sont en cours, pour répondre dans le futur à ces questions fondamentales pour améliorer la prévention par les hypolipémiants.
Symposium Fournier, organisé dans le cadre des 11es Journées européennes de la Société française de cardiologie, auxquelles participaient E. Braunwald (Boston), M. Schachter (Londres), J.-C. Fruchart (Lille) et M. Farnier (Dijon).
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