LE SYNDROME des ovaires polykystiques (Sopk) est une pathologie endocrinienne fréquente, notamment chez les adolescentes. Elle atteint entre 5 et 10 % des femmes pendant la période d’activité génitale. En outre, elle constitue la principale cause d’anovulation et d’infertilité.
Selon de nombreux travaux récents, le Sopk est associé à une insulinorésistance, elle-même facteur de risque vasculaire et métabolique. Chez les femmes ayant un Sopk, en effet, la sensibilité à l’insuline est diminuée de 35 à 40 % par rapport à des femmes appariées pour l’index de masse corporelle (IMC). Les relations entre la répartition corporelle du tissu adipeux, l’insulinorésistance et le Sopk ont malheureusement été peu étudiées.
Une anomalie primaire de la sensibilité à l’insuline.
L’hypothèse physiopathologique selon laquelle l’anomalie primaire de la sensibilité à l’insuline pourrait expliquer la symptomatologie rend compte du double phénotype du Sopk, à la fois reproductif et métabolique. En effet, cette affection est caractérisée par une infertilité et une hyperandrogénie. Elle est associée à une augmentation du risque de diabète de type 2 et du risque cardio-vasculaire. Cette hypothèse rend compte de la possibilité d’utiliser des molécules à visée métabolique comme la metformine.
Selon les critères diagnostiques retenus par le groupe de travail pour le consensus de Rotterdam de 2003, on parle de Sopk lorsque deux des trois critères diagnostiques, hyperandrogénie clinique et/ou biologique, anovulation, tableau échographique évocateur, sont présents (1). La présentation clinique du syndrome est donc hétérogène. Dans les formes typiques, elle associe des irrégularités menstruelles suivies d’aménorrhée, une acné, un hirsutisme, un surpoids, voire un Acanthosis nigricans, témoin d’une insulinorésistance. Mais l’hirsutisme peut être absent et, chez une femme mince, un Sopk peut survenir.
La prise en charge thérapeutique du Sopk doit ainsi tenir compte de l’apport de molécules métaboliques comme la metformine. Ce biguanide diminue la production endogène du glucose et semble améliorer la fluidité membranaire affectée par l’hyperinsulinémie chronique et/ou l’hyperglycémie. Cela favorise l’action de l’insuline.
Une efficacité démontrée.
Une revue méthodique de la littérature avec métaanalyse récente (2) a souligné l’efficacité de la metformine, en dehors de toute autorisation de mise sur le marché, par rapport au placebo sur l’ovulation. Elle a également montré que l’association metformine-citrate de clomifène est plus efficace que le citrate de clomifène seul. La qualité ovulatoire sous metformine serait probablement d’autant meilleure que les femmes ont une surcharge pondérale, avec un IMC > 30, sans qu’il soit possible de conclure définitivement sur ce point. En effet, l’amélioration de l’ovulation peut être constatée même en l’absence de réduction pondérale. La survenue possible d’une diarrhée implique une thérapeutique par metformine à doses progressivement croissantes. En outre, la durée du traitement et son emploi pendant la grossesse sont l’objet d’interrogations.
L’utilisation des glitazones, des agonistes des récepteurs PPAR (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors) gamma, est également proposée (3). Leur efficacité sur l’induction de l’ovulation a été attestée dans cette indication. Toutefois, leurs effets indésirables, notamment hépatiques, sont à prendre en considération.
Certains auteurs ont étudié l’utilisation possible des inhibiteurs de l’aromatase, utilisés pour inhiber le rétrocontrôle des estrogènes sur la sécrétion des gonadotrophines en freinant la conversion des androgènes en estrogènes.
La place de la metformine dans la stratégie thérapeutique hors AMM est l’objet de discussions qui portent sur les indications, la durée du traitement et son utilisation, discutable, pendant la grossesse.
* D’après un entretien avec le Pr Philippe Touraine, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
(1) Revised 2003 Consensus on Diagnostic Criteria and Long-term Health Risks Related to Polycystic Ovary Syndrome. « Fertil Steril » 2004 ; 81 : 19-25.
(2) BMJ » 2003 ; 327 : 951-953.
(3) Touraine Ph. Place des différents inducteurs de l’ovulation chez une patiente porteuse d’un syndrome des ovaires polykystiques (à paraître).
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