Réa pédiatrique : mieux vaut retarder la nutrition parentérale

Compte tenu des besoins accrus pour la croissance, les enfants admis en réanimation ne tireraient-ils pas bénéfice d'une nutrition parentérale précoce ? La réponse est non, selon l'étude PEPaNIC menée chez 14 440 enfants gravement malades et publiée dans le « New England Journal of Medicine ». Le fait de retarder d'une semaine la mise en route de la nutrition parentérale s'est traduit cliniquement par un meilleur pronostic.

Si la nutrition entérale est préférable à la nutrition parentérale (NP), elle ne suffit pas toujours à couvrir les besoins nutritionnels. Deux stratégies différentes ont cours actuellement en réanimation pédiatrique : certains centres mettent en route précocement une NP, tandis que d'autres prenant en compte les effets secondaires préfèrent la retarder d'une semaine tout en maintenant la nutrition entérale.

Moins d'infections, moins de temps en réa 

Dans PEPaNIC, la nutrition entérale était débutée précocement dans les deux groupes, mais la NP était débutée à J1 dans le groupe NP précoce et à J7 dans le groupe NP tardive. Si la mortalité s'est révélée être la même dans les deux groupes, l'équipe internationale sous la coordination belge du Dr Tom Fivez montre un moindre taux d'infections (10,7 %) dans le groupe NP tardive par rapport au groupe NP précoce (18,5 %) ainsi qu'un séjour plus court en réanimation (6,5 jours +/-0,4 versus 9,2+/-0,8). 

La NP tardive à 7 jours était supérieure à la NP précoce quels que soient le diagnostic, la gravité de la maladie, le risque de malnutrition ou l'âge de l'enfant.

Davantage d'hypoglycémies

De l'avis des auteurs, il était très inattendu que la NP tardive bénéficie le plus aux « enfants gravement malades au risque le plus élevé de malnutrition ». En particulier, les nouveau-nés gravement atteints, pour lesquels il est habituellement recommandé de débuter la NP au plus tôt en raison de faibles réserves métaboliques, se révèlent être curieusement les plus grands bénéficiaires de la NP tardive.

Il faut noter que les hypoglycémies étaient plus fréquentes mais sans conséquence sur la survenue d'infections. Les auteurs ajoutent que, selon des études publiées précédemment, de tels épisodes brefs d'hypoglycémie n'auraient pas d'effet à long terme sur le développement neurocognitif à la fois chez les enfants hospitalisés en réanimation, les prématurés ou les nouveau-nés à terme.  

Dans un éditorial attaché, Nilesh Mehta de la faculté de Harvard souligne que le meilleur « timing » pour l'introduction de la NP chez ces enfants dénutris n'est pas encore clairement défini. Néanmoins, il estime que les résultats de PEPaNIC vont « changer les pratiques des centres qui pallient une nutrition entérale insuffisante par une NP à J1 » et apportent des arguments pour « la stratégie d'une NP retardée dans les autres ».