Resténose coronarienne : les promesses de la radiothérapie in situ

De notre correspondante

L E risque de resténose après angioplastie coronarienne par ballonnet n'est pas négligeable, de 30 à 40 % à 6 mois. Bien que la pose d'un stent coronarien réduise ce risque en éliminant la contraction vasculaire, il n'inhibe pas la prolifération cellulaire et le risque reste de 20 et 30 %. Afin de réduire le taux de resténose, diverses approches médicales ont été explorées sans grand succès.

Une nouvelle technique repose sur la radiothérapie, en raison de ses effets antiprolifératifs. Sur la base de quelques études, la FDA a approuvé, en novembre dernier, deux dispositifs qui délivrent une radiothérapie intracoronarienne locale (rayons gamma ou bêta), mais seulement pour réduire le risque d'un second épisode d'obstruction après la revascularisation d'une resténose dans un stent. En effet, lorsqu'une resténose se développe dans un stent, le risque de récidive est de 50 %.

Une radiothérapie gamma (iridium-192)

L'étude multicentrique Gamma-One, de Leon (Cardiovascular Research Foundation, NY) et coll., porte sur le dispositif qui délivre une radiothérapie gamma (iridium-192). L'étude, randomisée en double insu, porte sur 252 patients qui ont développé une resténose dans un stent. Immédiatement après revascularisation de la resténose, les patients ont reçu soit le placebo, soit le ruban radioactif placé localement pendant un court moment à l'aide d'un cathéter.
Comme dans les précédentes études contrôlées (SCRIPPS, WRIST, PREVENT), la radiothérapie intracoronarienne a significativement réduit la récidive de resténose intrastent (32 % au lieu de 55 % avec le placebo), ainsi que le taux combiné de décès, infarctus du myocarde et revascularisation de la lésion cible à 9 mois (28 % au lieu de 44 %). Néanmoins, il existe un risque accru de thrombose tardive (après 30 jours) intrastent dans le groupe radiothérapie (5,3 % comparé à 0,8 %), avec pour résultat un risque accru d'infarctus (10 % comparé à 4 %).
Cette thrombose tardive chez les patients irradiés n'est survenue qu'après arrêt du traitement antiplaquettaire et uniquement chez les patients qui ont reçu un nouveau stent au moment de la radiothérapie. Par conséquent, une stratégie qui limite l'utilisation de nouveaux stents et prolonge la thérapie antiplaquettaire au-delà de six mois pourrait peut-être surmonter ce problème. Cela est évalué dans les études en cours.

Une radiothérapie intracoronaire bêta (yttrium-90)

Une autre étude de Verin et coll., non contrôlée, a évalué plusieurs doses de radiothérapie intracoronaire bêta (yttrium-90) chez 181 patients immédiatement après qu'ils ont subi une angioplastie pour sténose coronarienne non précédemment traitée. Cette indication n'est pas encore approuvée par la FDA.
A six mois, le taux de resténose après angioplastie sans pose de stent est significativement réduit avec les doses de 9 Gy et 18 Gy (taux respectifs de 16 % et 4 %). La radiothérapie bêta non seulement inhibe la prolifération, mais élargit aussi la lumière du vaisseau. Les chercheurs proposent donc de comparer dans des études randomisées l'angioplastie-brachythérapie à l'angioplastie-pose de stent.
Il reste toutefois encore de nombreuses questions importantes. Non des moindres est celle de la sécurité de cette technique pour les patients (anévrismes, constriction des vaisseaux aux bords du stent irradié, cancer tardif), ainsi que pour le personnel. « Néanmoins, déclarent dans un éditorial associé Sapirstein et coll. de la FDA, à ce jour, la brachythérapie semble fournir un supplément précieux à l'arsenal du cardiologue interventionniste. » Selon le Dr Sheppard et coll. (Jewish General Hospital, Montréal), auteurs d'un second éditorial associé, « la radiothérapie intracoronarienne est une nouvelle technologie intéressante qui en est encore à ses balbutiements ». Les futures études « nous permettront d'évaluer si ses bénéfices cliniques contrebalancent ses risques ». Ils préconisent en attendant la prudence.

« New England Journal of Medicine », 25 janvier 2001, pp. 243, 250, 295 et 297.