Revascularisation de toutes les artères ou seulement de l’artère coupable ?

Le critère primaire était un critère associant la mortalité totale, la récidive d’IDM et la nécessité d’une revascularisation à 1 an. Il a été observé une diminution des événements du critère primaire chez les patients pour lesquels la revascularisation fut complète d’emblée essentiellement imputable à la réduction des événements à 1 an. Il n’y a aucun effet sur la mortalité et la récidive d’infarctus.

Les auteurs ont conclu qu’il est logique de revasculariser à la phase aiguë tous les vaisseaux pour lesquels la FFR montre un retentissement ischémique.

Je ne suis pas certain qu’aujourd’hui cette étude nous éclaire beaucoup. Il faut par ailleurs attendre sa publication pour l’analyser en détail puisqu’il s’agit d’une communication orale. Sur les 2 239 patients avec IDM de moins de 12 heures inclus dans l’étude, on ne sait pas sur quels critères autres que le caractère pluritronculaire, a eu lieu la randomisation. On ne dispose aujourd’hui que de l’analyse de la revascularisation de 627 patients multitronculaires dont la moitié a eu une FFR. On n’a pas beaucoup de renseignements sur les données coronarographiques et surtout sur les résultats des deux autres travaux réalisés sur cette cohorte, à savoir post-conditionnement ou non de la lésion coupable, stenting immédiat ou différé.

Des stratégies différentes

L’étude anglaise PRAMI avait conclu qu’il valait mieux, en terme de diminution d’événements dans le suivi, revasculariser toutes les coronaires lésées et cela dès la phase aiguë. Cela avait jeté un pavé dans la mare car, chez les Anglo-Saxons, il est convenu de ne dilater les autres artères qu’en cas d’ischémie démontrée et à distance (semaines ou mois). Cela ne correspond pas à la stratégie française. Nous dilatons l’artère coupable et seulement celle-ci à la phase aiguë de l’IDM, puis les autres sténoses en léger différé, souvent au cours de la même hospitalisation. Nous ne recherchons l’ischémie que s’il existe un doute sur la viabilité du territoire. Une des critiques faites à PRAMI et CvLPRIT était que la revascularisation n’était pas guidée par la recherche de l’ischémie et ou de la viabilité. Les auteurs de DANAMI-3 ont contourné ce problème par le guidage FFR sans effet sur la mortalité toutes causes, sur l’IDM non fatal, mais permettant d’éviter à un certain nombre de patients de revenir pour une nouvelle dilatation. Ces trois études comparent en fait une angioplastie complète à l’attitude anglo-saxonne ancienne d’angioplastie limitée à la lésion cible qui conduisait à de nouvelles revascularisations différées.

Revascularisation d’emblée ou différée ?

En réalité, la question de savoir si toutes les coronaires doivent être dilatées le jour de l’IDM n’a pas grand intérêt. Il faut plutôt se demander s’il faut dilater rapidement ou non toutes les lésions sténosantes et si la recherche d’ischémie doit être ou non systématique et dans quel délai.

Il faudrait concevoir et réaliser une étude qui compare la revascularisation complète d’emblée à une revascularisation complète mais différée.