Risque cardio-vasculaire : la pratique encore loin des recommandations

CONGRES HEBDO

«  Les comités qui ont rédigé les recommandations européennes et nord-américaines n'ont pas indiqué comment prendre en charge la majorité des personnes qui feront une maladie coronarienne  », déplore le Pr W. Castelli (Etats-Unis), commentant les données de « son » étude épidémiologique, celle de Framingham, qui fait référence en ce domaine. Elle met en relation la cholestérolémie totale et l'augmentation du risque CV : risque relatif (cholestérolémie à 3 g/l : risque MCV multiplié par 5 comparativement à 1,5 g/l) ; risque absolu : 90 % des sujets ayant une cholestérolémie à 3 g/l ont eu une MCV dans les 26 ans de suivi. « Pourtant, le risque le plus important en pratique médicale est le risque attribuable ». Ainsi, on retrouve deux fois plus de coronaropathie chez les sujets ayant une cholestérolémie entre 2,2 et 2,5 g/l et qui représentent 45 % de la population (20 % feront une coronaropathie) alors que ceux qui ont une cholestérolémie de plus de 3 g/l ne représentent que 3 % de la population. En fait, un rapport cholestérol total-HDL-C (inférieur à 4) apporte une bonne approche du risque. Comment détecter le risque lié aux bêta-lipoprotéines VLDL, très athérogènes, sans faire une ultracentrifugation ? Une triglycéridémie à 1,2 gl avec un HDL à moins de 5 est une bonne indication, les sujets ont une obésité centrale, une insulinorésistance, une HTA, une uricémie élevée et des anomalies de coagulation.
Le Pr Eric Bruckert (La Pitié-Salpêtrière, Paris) insiste sur la potentielle gravité du syndrome plurimétabolique : obésité, hyperglycémie avec insulinorésistance, HTA, anomalies lipidiques (cytotoxicité des triglycérides, en particulier au niveau hépatique), atteinte plurivasculaire. Il insiste sur la nécessité d'effectuer une intervention thérapeutique relativement « agressive » chez les sujets ayant un LDL élevé. Il souligne l'intérêt confirmé des statines dans le traitement des dyslipidémies et les régressions ou non-progression de lésions coronaires et carotidiennes, ainsi que les espoirs suscités par l'effet pléiotrope de ces dernières.
Les recommandations sur l'HTA n'ont pas intégré le risque attribuable. La moitié des MCV surviennent chez des patients avec une PAS entre 120 et 140 mmHg et une PAD entre 80 et 90. La pression idéale serait inférieure à 120 et 80. S'y ajoutent le tabagisme, le diabète et les autres facteurs de risque à rechercher : modifications ECG, sédentarité, pouls rapide, hyperleucocytose. Selon le Pr Castelli, le traitement doit être fondé sur le « plus », en ce qui concerne la baisse de LDL-C, l'augmentation du HDL-C et la réduction des TG.
Le Pr L. Hansson (Uppsala, Suède) souligne que plusieurs essais visant un contrôle de l'HTA ont montré la réduction de la morbi-mortalité cardio-vasculaire. L'étude HOT suggère que cette réduction est optimale pour une PAD de 83 mmHg. Cependant, certains sous-groupes à risque élevé (diabétiques) pourraient bénéficier de niveaux plus bas de PA. Les antihypertenseurs, dont le mécanisme d'action interfère avec le système rénine-angiotensine-aldostérone, peuvent avoir un intérêt particulier. A noter que l'essai SCOPE, qui est en cours, étudie l'intérêt d'un tel produit (candésartan) chez le sujet âgé ayant une HTA légère, afin d'apprécier notamment l'impact sur les fonctions cognitives.
« La pratique est encore loin des recommandations », estime le Pr J.-M. Lablanche (Lille) qui s'appuie sur les données Euroaspir II : un tiers des hypercholestérolémies ne sont pas traitées, un tiers le sont insuffisamment, les données concernant l'HTA vont dans le même sens...

Symposium «  Gestion pratique du risque cardio-vasculaire »
organisé par les Laboratoires AstraZeneca