Médecine de ville : des gardes à sauver de toute urgence

Sur le terrain, les médecins s'organisent malgré les obstacles

Publié le 26/03/2001

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 Le succès du Havre : Domus medica et véhicules avec chauffeur
Le système de garde libérale havrais qui fonctionne sous l'égide de l'association médicale des urgences du Havre (AMUH) fait figure de modèle pour assurer la permanence des soins sur un bassin de population important (200 000 habitants).
Parmi les 160 généralistes installés au Havre et à Sainte-Adresse (qui participent tous à la garde de jour de 8 heures à 20 heures), plus de la moitié sont impliqués dans la garde organisée de nuit. La ville est divisée en cinq secteurs de garde ayant chacun leur médecin d'astreinte qui reçoit à son cabinet les patients envoyés par le SAMU-centre 15.
Le principe est de remplacer dans chaque secteur les visites de garde par des consultations de garde. En outre, les généralistes havrais se relaient à la Domus medica, siège de l'association, pour des consultations de garde le samedi-après midi et le dimanche. Une majoration de 125 F, qui s'ajoute au prix normal de la consultation, a été octroyée il y a six mois par la CPAM pour les actes du samedi après-midi. Enfin, deux véhicules avec chauffeur, dont l'un est fourni par l'hôpital, sont à la disposition des médecins de garde la nuit, ce qui a permis de répondre au climat d'insécurité et de remotiver de nombreux généralistes. La ville participe au financement du système à hauteur de 100 000 F.

 L'échec relatif de Marseille : les généralistes dans l'hôpital
Lancée en janvier 2000, l'expérience marseillaise a consisté à ouvrir dans les locaux jouxtant le service des urgences de l'hôpital Nord, situé dans un secteur défavorisé, une consultation de médecine libérale assurée par une vingtaine de généralistes du quartier (payés à l'acte), de 16 heures à 23 heures dans un premier temps. L'agence régionale de l'hospitalisation, l'Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, le conseil général, la DDASS et l'assurance-maladie étaient partenaires du dispositif. Il s'agissait notamment de désengorger les urgences hospitalières et de réorienter des patients égarés ou en situation précaire vers le système de la médecine de ville pour les pathologies de faible gravité, un médecin urgentiste assurant le tri des usagers. Selon un premier bilan, l'expérience n'a pas été un succès, les patients aiguillés vers les généralistes étant peu nombreux et ceux qui se présentent directement encore plus rares.

 Yvelines (78) : la difficulté de mettre en place les CAPS (cabinets d'accueil de premier soins)
C'est dans ce département qu'a été imaginé en 1997 le concept de cabinet d'accueil de premiers soins (CAPS) installé à proximité ou dans l'hôpital, ou dans le centre-ville. L'expérience est toujours en cours de montage pour les villes de Versailles, Poissy, Les Mureaux, Saint-Germain-en-Laye, voire Mantes. Dans ces zones où SOS-Médecins est débordé et où les tours de garde sont difficiles à organiser, l'idée est d'offrir des lieux sécurisés et équipés où un médecin libéral pourrait faire ses consultations dans des conditions satisfaisantes avec un travailleur social et une infirmière. Le dispositif fonctionnerait en réseau avec les hôpitaux et le centre 15. Cette consultation serait ouverte en première partie de nuit (20 heures-24 heures) et le week-end. « Une quinzaine de généralistes peuvent faire tourner un CAPS, ce qui les mobiliserait une soirée tous les quinze jours », observe le Dr Didier Lindas, un des généralistes à l'initiative de ce projet. Parallèlement, il est prévu qu'un « médecin mobile » formé et équipé effectue des visites uniquement à la demande du médecin régulateur du centre 15. Depuis deux ans, l'association médicale des urgences des Yvelines discute avec la caisse primaire d'assurance-maladie et l'union régionale des caisses pour obtenir une majoration des actes urgents effectués dans ce cadre et rendre le système attractif. Le premier CAPS du département pourrait finalement être ouvert à Montigny-le-Bretonneux.

 Orne (61) : 4C par intervention pour les généralistes « correspondants » du SAMU
Dans ce département rural qui comporte des zones d'accès difficile, un système coordonné SAMU-médecins généralistes a été mis en place depuis janvier 2000. Au-delà de la stricte permanence des soins, le dispositif, qui fonctionne vingt-quatre heures sur vingt-quatre, vise à améliorer la réponse aux urgences véritables grâce à une participation très active des libéraux. Une quarantaine de généralistes ont aujourd'hui reçu une formation spécifique à l'urgence dispensée par le SAMU 61 et indemnisée par l'union régionale des médecins libéraux de Basse-Normandie. Ces médecins correspondants qui se déplacent à la demande du SAMU ont exigé d'être accompagné par une infirmière anesthésiste diplômée d'Etat. Chacune de leurs interventions est rémunérée 4C (460 F), un budget débloqué par l'agence régionale de l'hospitalisation.

 L'exemple grenoblois : 345 F/heure pour les généralistes qui régulent au SAMU
Dans l'Isère (38), l'association départementale de l'aide médicale urgente (ADAMU) a mis en place un système centralisé qui visait à la fois à assurer le bon fonctionnement de la garde libérale sur le territoire (les nuits, les week-ends et les jours fériés) et à promouvoir la participation des généralistes à la régulation médicale. L'association gère ainsi directement les 74 secteurs géographiques du département qui impliquent 954 généralistes (sur 1 153 inscrits à l'Ordre), ce qui assure une permanence des soins homogène. Surtout, 35 généralistes volontaires assurent la régulation médicale libérale des appels urgents au SAMU-centre 15 du CHU et sont rémunérés 3C (345 F) de l'heure.