Testez vos connaissances sur le traitement de l'hépatite virale B

Publié le 26/03/2001

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REFERENCE

I. PROPOSITIONS
A) Quelles sont les indications du traitement antiviral ?
A1) Quand faut-il penser à un traitement antiviral en cas d'hépatite B ?
Lorsqu'il existe :
a) une infection chronique avec réplication virale (Ag HBe et/ou surtout présence d'ADN viral B dans le sérum) ;
b) une activité biologique (augmentation des transaminases) ;
c) une activité histologique sur la biopsie du foie (PBH).
B) De quels antiviraux dispose-t-on ?
En France, trois médicaments (de prescription hospitalière) ont l'AMM pour le traitement de l'infection chronique par le VHB :
a) la vidarabine phosphate (Vira-MP), peu utilisée ;
b) l'interféron alpha (Introna et Roféron) ;
c) la lamivudine (Zeffix).
C) Que faut-il savoir sur l'interféron ?
C1) L'interféron (IFN) est une cytokine ayant des propriétés antivirales, immuno-modulatrices et antiprolifératives.
C2) L'IFN entraîne d'abord une diminution de la réplication virale (effet antiviral avec baisse de l'ADN viral B dans le sérum), puis, environ deux mois après, une augmentation des transaminases (effet immunitaire). Cette dernière caractéristique de l'IFN fait déconseiller son usage en cas de cirrhose (surtout non compensée).
C3) Les principales contre-indications de l'IFN sont indiquées dans l'encadré.
C4) Les principaux effets secondaires de l'IFN sont indiqués dans l'encadré.
C5) Les résultats sont indiqués dans l'encadré. On voit que :
a) l'IFN permet d'obtenir la disparition de l'ADN viral B et une séroconversion HBe en anti-HBe (dite réponse de type II), dans environ 40 % des cas (chez des sujets caucasiens, infectés à l'âge adulte et sans déficit immunitaire) ;
b) ce type de réponse (arrêt de la multiplication virale) s'accompagne habituellement d'une baisse de l'activité histologique (donc du risque de survenue d'une cirrhose et de ses complications) ;
c) l'idéal est d'obtenir la disparition de l'Ag HBs (réponse de type III), mais celle-ci est rare (de l'ordre de 10 %) et tardive.
D) Que faut-il savoir sur la lamivudine (Zeffix) ?
D1) Qu'est-ce que c'est ?
a) La lamivudine (3TC ou 2'3' didéoxythiacytidine) est un analogue nucléosidique, inhibiteur de la transcriptase inverse virale.
b) Elle a un effet antiviral sur le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) (Epivir : cp à 150 mg) et sur le VHB (Zeffix : cp à 100 mg et solution buvable à 5 mg/ml).
D2) Quel est son mode d'administration ?
a) Zeffix s'administre per os (1 cp/j).
b) Rappelons que :
1) une coïnfection VHB et VIH est assez fréquente ;
2) pour traiter une infection due au VIH, la lamivudine se donne à la posologie habituelle de 300 mg/j (soit 2 cp d'Epivir).
c) En cas d'insuffisance rénale, la posologie doit être adaptée à la clairance de la créatinine.
d) Il n'y a pas lieu de diminuer la posologie en cas d'insuffisance hépatique.
D3) Quels sont les résultats de la lamivudine ?
a) Contrairement à l'IFN, Zeffix entraîne peu d'effets indésirables.
b) La durée du traitement doit être longue, sinon on s'expose à une rechute.
c) Le problème est que plus le traitement dure, plus il y a de sélection de virus mutants.
1) La sélection des mutants, appelés YMDD, va de 20 % à près de 50 %, selon la durée du traitement (de un à trois ans).
2) Ces mutants YMDD sont habituellement moins pathogènes que le virus sauvage et il est recommandé de poursuivre la lamivudine dans cette situation (au moins tant que les transaminases sont à un taux inférieur au taux initial ; une séroconversion Ag HBe vers anti-HBe est encore possible).
d) Les taux de séroconversion anti-HBe restent dans l'ensemble assez faibles, surtout si la durée du traitement est courte, de l'ordre de 40 % à un an.
II. REPONSE
L'affirmation D3) d) n'est pas exacte. En effet, sous lamivudine (Zeffix), les taux de séroconversion Ag HBe vers anti-HBe sont plutôt de l'ordre de 15 à 20 % après un an, de 30 à 35 % après deux ans et de 40 à 45 % après trois ans de traitement.

(1) Le Dr Claude Eugène est l'auteur de l'ouvrage « les Hépatites virales », collection Consulter/Prescrire, une coédition « le Quotidien »-Masson.

Interféron

1. CONTRE-INDICATIONS
- Neuropsychiatriques : dépression sévère (actuelle ou passée) ; comitialité (non contrôlée).
- Insuffisance médullaire.
- Cirrhose décompensée.
- Maladie auto-immune.
- Cardiopathies sévères.
2. PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES
Fréquents
a) Cliniques :
- syndrome grippal ;
- asthénie ;
- alopécie (légère).
b) Biologiques :
- neutropénie ;
- thrombopénie.
Sévères
- dépression ;
- thyroïdiens (hypo- ou hyper-) ;
- cardiaques (rares).
3. RESULTATS
- Après quatre-six mois à la dose de 4,5 à 6 MU x 3/semaine : de 20 à 30 % de séroconversion HBe.
- Maintien de la séroconversion HBe : 70 % à cinq ans.
- Si VHB mutant (Ag HBe négatif) : réponse prolongée plus faible (20 %).