REFERENCE
I. PROPOSITIONS
A) Rappel physiopathologique
A1) Le virus de l'hépatite A (VHA) pénètre par voie digestive et gagne le foie.
A2) La lyse des hépatocytes entraîne une virémie de courte durée.
A3) Le VHA est excrété dans la bile puis les selles.
B) Comment se fait la transmission ?
B1) L'homme est le seul réservoir de virus.
B2) La transmission est quasi exclusivement oro-fécale.
B3) La transmission peut être :
a) soit directe : familiale, collectivité d'enfant, nosocomiale ;
b) soit indirecte : consommation d'aliments crus ou peu cuits (eau, crudités, fruits de mer, aliments contaminés par un sujet infecté).
B4) Le VHA peut rester infectieux sur les mains pendant plus de quatre heures.
C) Quelle épidémiologie ?
C1) L'incidence est sous-estimée pour les deux raisons suivantes :
a) nombre élevé de formes asymptomatiques ;
b) nombre élevé de cas non déclarés.
C2) Les principaux facteurs de risque sont les suivants :
a) contact avec un malade atteint ;
b) travail dans une crèche ;
c) séjour dans une zone d'endémie ;
d) rassemblements comportant un manque d'hygiène (« jaunisse des camps ») ;
e) consommation de fruits de mer crus ou insuffisamment cuits (l'inactivation du virus nécessite au moins une minute à 100°).
D) Quelles sont les manifestations cliniques ?
D1) Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes (90 %).
D2) La forme typique d'hépatite A n'est pas discernable des autres hépatites virales.
D3) La forme typique comporte quatre phases :
a) Incubation : environ 1 mois (de 15 à 50 jours).
b) La phase prodromique peut associer :
- des signes généraux (fièvre, asthénie) ;
- pseudo-grippaux (myalgies, céphalées) ;
- digestifs (nausées, anorexie).
c) Phase d'état. L'ictère s'accentue pendant la première semaine et se maintient une à deux semaines avant de décroître.
d) Convalescence. Elle dure généralement quatre semaines, parfois plus.
e) L'immunité, de longue durée, est attestée par la présence d'anticorps anti-VHA totaux.
D4) Différentes formes cliniques sont possibles.
a) Les formes anictériques sont très fréquentes.
b) La forme fulminante :
1) est exceptionnelle (1 à 5 p. 1000 et 20 % des hépatites fulminantes) ;
2) peut apparaître au cours des six à huit premières semaines ;
3) a un pronostic grave (quoique meilleur que celui des autres hépatites fulminantes) ;
4) doit être suspectée devant les signes suivants : vomissements importants, aggravation de l'ictère, diminution de la taille du foie, apparition de signes neurologiques (excitabilité ou somnolence, confusion, astérixis) ;
5) est confirmée par l'effondrement du TP et du facteur V.
c) Les formes cholestatiques :
1) ne sont pas exceptionnelles ;
2) peuvent s'accompagner de prurit ;
3) peuvent être prolongées.
d) Les formes à rechutes :
1) ne sont pas rares ;
2) se caractérisent par la réapparition, 30 à 90 jours après l'épisode initial, des signes cliniques et biologiques initiaux (et de l'excrétion fécale du VHA).
e) Des manifestations extra-hépatiques sont possibles :
1) en phase prodromique : méningo-encéphalite, troubles cardio-vasculaires ;
2) en phase d'état : vascularite cutanée, syndrome de Guillain-Barré, rupture de rate.
f) Les formes compliquées :
1) sont exceptionnelles ;
2) peuvent comporter une néphrite interstitielle, une pancréatite aiguë, ou plus à distance une aplasie médullaire ou une hépatite auto-immune de type 1.
E) Quelles sont les possibilités thérapeutiques ?
E1) Le traitement préventif comprend trois ordres de mesures :
a) vaccination ;
b) immunothérapie passive ;
c) mesures d'hygiène.
E2) L'administration de gammaglobulines :
a) n'est efficace que si elle est faite moins de quinze jours après l'exposition ;
b) l'immunité ne dure qu'environ quatre mois.
E3) La vaccination est très efficace. On sait ainsi que deux injections à six ou douze mois d'intervalle confèrent une immunité de plus de vingt ans.
II. REPONSE
L'affirmation E2 b) n'est pas exacte. En effet, après administration de gammaglobulines, le titre des anticorps diminue progressivement et la protection ne dure qu'environ trois mois.
(1) « Les Hépatites virales », une coédition « le Quotidien »-Masson.
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