P LUS de 50 % des patients traités par antirétroviraux présentent, à des degrés divers, des anomalies métaboliques. Elles sont décrites avec l'ensemble des associations thérapeutiques. Selon les dernières recommandations du groupe d'experts constitué sous la direction du Pr Jean-François Delfraissy (Paris), « le traitement des anomalies métaboliques doit s'intégrer dans une stratégie globale de prise en charge des maladies cardio-vasculaires : arrêt du tabac, contrôle du surpoids, traitement de l'hypertension artérielle, mesures diététiques. Ces moyens sont essentiels à mettre en uvre non seulement chez les patients qui présentent des anomalies métaboliques, mais également de façon préventive chez tous les sujets traités par antirétroviraux, y compris à l'initiation du traitement ».
Dans ce contexte, il semblait important d'étudier l'incidence des maladies cardio-vasculaires associées aux troubles métaboliques.
Une étude conduite auprès de 68 hôpitaux français
Le recensement des données destinées à évaluer le risque cardio-vasculaire a débuté dès 1989 dans 68 hôpitaux français, où sont suivis des patients infectés par le VIH (M. Mary-Krause, INSERM SC4 Paris). Ces éléments comprenaient des bilans biologiques standards, le relevé des manifestations cliniques, la nature des traitements délivrés, les décès et leur cause.
Le ratio de mortalité, Standardized Morbidity Ratio (SMR), a été calculé par rapport aux données épidémiologiques recueillies lors du vaste projet MONICA, considéré comme la référence.
Cinquante-quatre infarctus du myocarde (IDM) ont été recensés parmi les 19 795 sujets exposés aux antirétroviraux, soit 36 907 personnes-années ; 23 IDM ont été diagnostiqués chez des sujets ayant reçu une antiprotéase pendant moins de dix-huit mois (groupe 1) ; on a noté également 18 IDM en cas de traitement durant dix-huit à vingt-neuf mois (groupe 2) et 13 autres IDM si l'antiprotéase avait été prise pendant plus de trente mois (groupe 3). L'incidence de l'IDM calculée pour 10 000 patients-années était de 8,9 (± 1,9) dans le groupe 1, de 19,2 (± 4,5 )dans le groupe 2 et de 34,7 (9,6) dans le groupe 3, alors que le taux, selon les données du registre MONICA, était de 10,8 cas pour 10 000 patients-années dans la population générale. Le SMR relatif à la population générale était de 2 pour le groupe 1, de 1,7 pour le groupe 2 et de 3,1 pour le groupe 3.
Dans cette cohorte, peu de sujets ont été exposés aux antiprotéases pendant une durée supérieure à trente mois ; un suivi d'une durée plus longue serait souhaitable.
Une relation effet-dose
Néanmoins, ces résultats indiquent une relation effet-dose, avec une incidence d'IDM plus élevée chez les sujets qui recoivent une antiprotéase pour une durée de dix-huit mois ou plus ; ces résultats sont comparables à ceux d'un essai californien coordonné par D. Klein (Oakland, Californie, Etats-Unis) dans lequel l'utilisation d'une antiprotéase n'a pas augmenté le risque d'événements cardio-vasculaires à court terme, bien que la morbidité soit plus élevée chez les sujets infectés par le VIH et recevant un traitement antirétroviral quel qu'il soit.
Ostéopénie et nécrose avasculaire de la hanche
De nombreuses études ont démontré également l'existence de troubles du métabolisme osseux, à type de diminution de la densité minérale osseuse. Les antiprotéases (E. Negredo, Barcelone, Espagne) ont, certes, un rôle accélérateur sur la perte osseuse, mais dans les essais comparant deux groupes de sujets infectés par le VIH, l'un recevant une antiprotéase et l'autre constitué de sujets naïfs, les résultats montrent une diminution de la DMO plus sévère chez les sujets naïfs que celle attendue (A. Lawal, New York, et I. McGowan, San Francisco). Dans un autre essai, H. Knobel (Barcelone, Espagne) a comparé 80 sujets infectés par le VIH, dont 26 étaient non traités, 37 autres étaient sous HAART incluant une antiprotéase, et, enfin, 17 patients étaient sous HAART sans antiprotéase. De la même façon, l'étude de la densité minérale osseuse par absorptiométrie biphotonique révèle une ostéopénie sévère chez les sujets infectés par le VIH ; cependant, il n'existe pas d'effet notable du traitement antirétroviral ni de son type.
Enfin, un traitement par hormone de croissance (A .Lawal, New York, Etats-Unis) administrée en injection sous-cutanée pendant vingt-quatre semaines s'est révélé sans succès chez 12 patients lipodystrophiques infectés par le VIH et présentant une ostéopénie confirmée par l'absorptiométrie.
Augmentation du risque de nécrose avasculaire de la hanche chez l'adulte et l'enfant
Le risque de nécrose avasculaire de la hanche (NAH) augmente chez les enfants comme chez les adultes infectés par le VIH (D. M. Caughan, Newark). Par ailleurs, l'augmentation de son incidence n'est pas corrélée au sexe, à l'âge, au mode de transmission, aux troubles métaboliques associés, ni à l'utilisation d'inhibiteur de protéase. C'est ce que démontre l'étude comparative réalisée par J. C. Keruly (Baltimore, Etats-Unis) chez 15 sujets présentant une NAH symptomatique.
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