Un consensus sur la prise en charge des pancréatites aiguës

A FFECTION potentiellement grave (3,1 % de mortalité et 41 % de formes nécrosantes), la pancréatite aiguë touche majoritairement les hommes (60 %) d'un âge médian de 54 ans. Quinze pour cent des malades sont porteurs d'une pancréatite chronique. Les causes principales sont la lithiase biliaire (37 %), l'alcoolisme (36 %), la prise de médicaments (2,3 %) ; dans 16 % des cas, aucune cause n'est retrouvée.

Les principales acquisitions soulignées au cours de la conférence de consensus ont été les suivantes.
Le diagnostic positif repose avant tout sur la clinique et le dosage de la lipasémie (> 3 N) ; le dosage de l'amylase sérique ou urinaire n'apporte rien de plus. En cas de doute diagnostique, l'examen de référence est la tomodensitométrie avec injection de produit de contraste ; l'IRM est au moins aussi performante, mais pas encore assez disponible. Si le diagnostic n'est pas apporté par la tomodensitométrie ou l'échographie, l'échoendoscopie est l'examen le plus performant pour affirmer le diagnostic de lithiase biliaire. Une cause alcoolique doit être éliminée sur un faisceau d'arguments cliniques, anamnestiques et biologiques, dont aucun n'est spécifique. C'est essentiellement une recherche systématique qui éliminera une cause médicamenteuse, métabolique, infectieuse, obstructive ou génétique.
Etablir la gravité d'une pancréatite aiguë est essentiel afin de sélectionner et d'orienter ces malades vers un service de réanimation. L'appréciation de la gravité repose sur une combinaison de scores biocliniques (RANSON, IMRIE), de façon plus moderne sur le score de défaillance d'organes (SOFA) et sur l'établissement de scores radiologiques de gravité à la 48e heure (BALTHASAR).

L'hospitalisation

L'utilisation de marqueurs biologiques indépendants paraît prometteuse mais doit être validée. Quel que soit le stade de gravité, tout malade ayant une pancréatite aiguë doit être hospitalisé dans une structure disposant d'une unité de soins intensifs et d'équipes de chirurgie digestive, de radiologie viscérale interventionnelle et d'endoscopie performantes.
Les pancréatites aiguës bénignes (70 % des cas) relèvent d'une prise en charge légère : réhydratation, soulagement de la douleur (paracétamol, morphiniques). Seuls les vomissements répétés justifient la mise en place d'une sonde nasogastrique d'aspiration ; l'alimentation orale est reprise après 48 heures sans douleur. Aucun traitement spécifique n'est utile.
Dans les formes graves également aucun traitement spécifique n'est utile. Une nutrition artificielle est recommandée et doit être instaurée de façon précoce en privilégiant la voie entérale jéjunale. Les défaillances viscérales seront traitées de manière spécifique.
En ce qui concerne le traitement de la nécrose pancréatique, l'antibiothérapie prophylactique systématique n'est pas recommandée. La ponction guidée de la nécrose doit être réalisée dès qu'il y a suspicion d'infection sur des arguments cliniques, biologiques ou radiologiques ; la recherche du germe responsable ou de levure est essentielle et guide l'antibiothérapie.
Devant toute nécrose infectée, le traitement doit être entrepris : drainage percutané, nécrosectomie chirurgicale + lavage et éventuellement traitement endoscopique.

Sphinctérotomie endoscopique

Lors du traitement de la cause biliaire d'une pancréatite aiguë, la sphinctérotomie endoscopique en urgence est recommandée s'il existe une angiocholite ou un ictère rétentionnel. En cas de pancréatite aiguë bénigne d'évolution favorable, il n'y a pas lieu d'effectuer une sphinctérotomie endoscopique. Les autres situations ne font pas l'objet d'un consensus quant à l'utilisation de la sphinctérotomie endoscopique.
La cholécystectomie par voie laparoscopique effectuée au cours de la même hospitalisation constitue le traitement de choix de la lithiase biliaire. Le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale, endoscopique ou chirurgical, est fonction de l'expertise des équipes endoscopiques et chirurgicales en charge du malade.
Enfin, les facteurs de risque de la pancréatite aiguë post-CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) sont liés au malade, à la technique et à l'expérience de l'opérateur. La meilleure prévention consiste à en limiter les indications.
Au total, la qualité de vie des pancréatites aiguës est bonne après résolution des séquelles, ce qui justifie une prise en charge optimale.

Conclusions et recommandations de la Conférence de Consensus promue par la Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), présentées par le Pr G. Bommelaer (président du jury).