Un surrisque cardiovasculaire au 1 er mois de traitement

Dans la BPCO, dans le mois suivant l'initiation d’un traitement bronchodilatateur à longue durée d’action – bêta 2 mimétique ou antagoniste muscarinique – le risque cardiovasculaire est majoré de 50 %, selon une étude taïwanaise publiée dans le JAMA (1). Les risques coronaire, d'arythmies, de décompensation d’insuffisance cardiaque et même d’AVC ischémique augmentent significativement, quel que soit le facteur risque cardiovasculaire du patient. Mais, fort heureusement, ce surrisque ne perdure pas, puisque dès le second mois de mise sous bronchodilatateur à longue durée d'action, le patient retrouve son niveau de risque cardiovasculaire préexistant.

Conséquence, en pratique clinique il serait judicieux d'en informer/alerter les patients dans le but de réduire le retard au diagnostic et à la prise en charge si par mégarde ils font un accident cardiovasculaire. Mais aussi, avant de commencer un traitement par bêta 2 mimétique ou antagoniste muscarinique à longue durée d'action, de pratiquer un bilan cardiovasculaire et d'en optimiser le traitement dans le but de minimiser le risque d'accident.

Ce surrisque à l'initiation du traitement bronchodilatateur à longue durée d’action a été mis en évidence à partir d'une analyse approfondie des dossiers médicaux de la population taïwanaise bénéficiant d’une assurance santé. Parmi eux, plus de 280 000 sujets de plus de 40 ans avaient été mis sous bronchodilatateur à longue durée d’action pour la première fois entre 2007 et 2011. L'analyse porte sur deux ans de suivi post-introduction du traitement. Durant ces deux années, près de 38 000 d'entre eux ont souffert d'un évènement cardiovasculaire. Ces patients, de 76 ans d'âge moyen et majoritairement masculins (72 % d'hommes) ont été appariés avec 4 sujets contrôles suivis eux aussi pour BPCO, soit 146 000 patients contrôles.

Risque doublé sous bithérapie

L'analyse a tenu compte du délai entre prescription et événement cardiovasculaire (moins d'un mois, 1 à 3 mois, 3 à 6 mois et plus de 6 mois). Résultat, l'augmentation des évènements est significative durant le premier mois, avec un surrisque de 50 % pour les bêta 2 mimétiques à longue durée d’action, de 52 % pour les antagonistes muscari niques à longue durée d’action. Et ces surrisques se cumulent, puisque chez les patients mis sous bithérapie le risque est carrément doublé (plus 103 %). En revanche, à plus long terme ce surrisque disparaît. On note même une tendance très rassurante à une réduction de la morbimortalité cardiaque.

Quels sont les mécanismes impliqués dans ce surrisque transitoire ? Cette étude ne permet pas d'explorer les causes physiopathologiques. Néanmoins on peut faire l'hypothèse que la mise en place du traitement corresponde à une période d’inflammation aiguë. Il est possible aussi que les effets cardiovasculaires soient plus en lien avec l’état global des patients qu’avec le traitement à proprement parler, selon les auteurs. En effet, la dyspnée à l'origine de la prescription médicamenteuse pouvait être en partie d’étiologie cardiaque.

MT Wang et al. Association of Cardiovascular Risk with inhaled Long Acting Bronchodilatators in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Nested Case-Control Study. JAMA Intern Med 2018;178:229-38