L A gestion de l'infection à VIH ne peut plus être organisée par le seul clinicien ; elle a besoin de la compétence des virologues (dosage de l'ADN proviral, tests de résistance) et des pharmacologues (dosages plasmatiques des traitements antirétroviraux).
Les outils virologiques contiennent beaucoup de questions poser :
- La mesure de l'ADN proviral, maintenant réalisable en pratique, apporte une information sur le stock des cellules infectées latentes présentes dans l'organisme ; mais les traitements n'ont pas d'effet direct (Pr Christine Rouzioux, hôpital Necker) sur ce stock. Cependant, les données publiées convergent pour montrer une décroissance de l'ADN proviral de l'ordre de 0,6 à 0,8 log après un an de traitement efficace. La mesure de l'ADN proviral peut apporter des informations complémentaires à la mesure de l'ARN VIH plasmatique. Il reste à analyser les données de cohortes pour définir l'intérêt et les conditions d'utilisation de ce marqueur.
Le pouvoir prédictif des tests de résistance
- L'utilité des tests de résistance pose moins de questions. Dans les échecs de 2e, 3e ou 4e intention, plusieurs études rétrospectives ont documenté le pouvoir prédictif des tests de résistance sur l'efficacité d'un traitement alternatif (Dr Vincent Calvez, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris). Ces tests doivent être utilisés précocement, mais non isolément : avant une modification de traitement, on doit interpréter leurs données en tenant compte du taux des CD4, de la charge virale, du dosage plasmatique des antirétroviraux et de l'historique du traitement incluant les échecs virologiques, lesquels sont archivés dans les cellules et ne peuvent être mis en évidence par des tests plasmatiques. Des algorythmes mixtes, intégrant les données virologiques et pharmacologiques, se mettent actuellement en place.
La surveillance des concentrations plasmatiques des médicaments
Le phénomène du « suivi thérapeutique pharmacologique », avec la surveillance des concentrations plasmatiques des médicaments, prend de l'ampleur. Pour sa réalisation optimale, il faut d'abord définir avec précision les relations concentrations-effets (Dr Rodolphe Garaffo, Nice), adapter les doses, anticiper.
Ensuite, le suivi thérapeutique pharmacologique permettra d'adapter les doses, d'anticiper face à d'éventuels effets secondaires ou des interactions médicamenteuses (concentrations trop élevées) et face à une efficacité insuffisante (concentrations trop basses).
Le suivi thérapeutique programmé se met peu à peu en place, surtout en Europe, dans des indications restrictives : patients en échec de première ligne ; utilisation d'association d'antirétroviraux dont il est difficile de prévoir l'impact sur les concentrations plasmatiques ; argumentation d'un éventuel problème de compliance. Les résultats des grandes études prospectives actuellement en cours devraient permettre de préciser ces indications.
Conférence de presse organisée par les Laboratoires Bristol-Myers Squibb, réunissant les Drs Yves Lavail, Pierre de Tuchis, Yves Lévy, Patrick Massip, Bertrand Duquet et Isabelle Pellegrin.
L'hormone de croissance dans les lipodystrophies
Rencontrés depuis toujours, les troubles métaboliques et les lipodystrophies présentent des difficultés plus aiguës aux chercheurs qui, en dépit des nombreux travaux menés sur la question, n'ont toujours pas compris leur physiopathologie. La toxicité directe des antiprotéases n'est plus seule en cause. On sait maintenant que le syndrome est aggravé par la coexistence des nucléosidiques avec l'antiprotéase.
L'étude sur le plan métabolique d'une grande cohorte, APROCO, sous antiprotéase depuis 1997, pose de nouveau la question de la définition épidémiologique et met en garde sur l'interprétation de la responsabilité des produits dans les études publiées.
Pour la prise en charge des lipodystrophies chez les patients, il n'existe pas de solution parfaite. En suivant les progrès des études, on s'aperçoit que peu de données émergent de la piste hygiéno-diététique et que le « switch » thérapeutique donne des résultats modestes.
A ce jour, aucune mesure préventive n'est définie et aucune molécule, en dehors de l'hormone de croissance (GH), n'a fait la preuve d'une efficacité curative. En effet, quelques études courtes et partielles avec la GH ont montré une réduction de la graisse abdominale périviscérale et tronculaire. Mais l'usage de cette hormone est grevé par la crainte d'une aggravation de la perte graisseuse périphérique et, effet connu de l'hormone, l'augmentation de la résistance à l'insuline. Ne risque-t-on pas de provoquer des diabètes ? Une grande étude est nécessaire sur l'utilisation de la GH.
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