L'agence de sûreté nucléaire vient de rendre public le compte rendu d'une inspection réalisée le 24 janvier 2018 à la suite de la déclaration d'un événement significatif de radioprotection survenu au centre hospitalier Delafontaine (Saint-Denis, Ile-de-France).
Le signalement, adressé par l'hôpital le 20 octobre 2017, concernait un dépassement de la limite de dose réglementaire aux extrémités (au niveau des mains) pour une radiologue effectuant des actes interventionnels radioguidés au scanner. Le praticien a reçu une dose de 502,83 mSv (supérieure à 500 mSv) aux extrémités lors du premier trimestre 2017.
L’événement n’ayant détecté qu’en septembre 2017 par le laboratoire ayant effectué la lecture des dosimètres bagues, la radiologue a continué à pratiquer 7 actes interventionnels après le dépassement de la limite annuelle réglementaire, ce qui l’a conduit à être exposée à 35,07 mSv supplémentaires (soit 537,90 mSV cumulés sur 12 mois).
Le médecin a arrêté tout acte interventionnel au scanner
« L’analyse de l’événement montre que la majorité de la dose reçue par le radiologue l’a été au cours de la réalisation de ponctions-biopsies thoraciques ou abdomino-pelviennes complexes, lors desquelles ses mains ont été exposées au faisceau primaire de rayonnement X émis par le scanner », souligne l'ASN. Le centre hospitalier a pris des mesures immédiates après la découverte de l’incident et le radiologue a arrêté tout acte interventionnel au scanner.
Des actions correctives ont été mises en place pour optimiser les protocoles, améliorer l’organisation du travail au scanner interventionnel, limiter les expositions des mains des praticiens lors des gestes et assurer l’analyse des dosimètres dans les délais. L'inspection du 24 janvier confirme que ces mesures visant à éviter d’autres événements similaires sont effectives. L'ANSM relève cependant la nécessité notamment de modifier les pratiques des médecins concernés afin d’éviter toute exposition des mains au faisceau primaire de rayons X émis par le scanner mais aussi d’améliorer la préparation du patient en amont de l’acte afin de faciliter l’intervention des radiologues.
L'agence tient à rappeler par ailleurs « l’obligation, pour tous les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants de porter l’ensemble de leurs dosimètres, en particulier dans des situations d’exposition hétérogène des mains ou du cristallin, afin de détecter au plus tôt une exposition anormale ». Compte tenu « des lacunes constatées dans de nombreux établissements » quant au port de la dosimétrie aux extrémités, l’ASN n’exclut pas que d’autres cas d’expositions ne soient pas détectés.
L'ANSM a déjà plusieurs fois, en particulier en janvier dernier, appelé à la vigilance, la radiologie interventionnelle constituant un des domaines les plus exposés.
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