Une transmission dépendante de la charge virale

LE risque de transmission du VIH1 apparaît sous la dépendance principalement de la charge virale plasmatique, quel que soit le sexe de l'individu transmetteur. Le risque se révèle proportionnel à la virémie, alors que la circoncision prévient la contamination chez les hommes. Tels sont les résultats apportés par une étude réalisée en Ouganda.

UNE étude a été menée en zone rurale d'Ouganda chez 415 couples hétérosexuels, où un seul partenaire était séropositif à l'inclusion (« NEJM », mars 2000). 15 527 adultes ont été enrôlés. L'objectif initial était de déterminer si une antibiothérapie donnée pour traiter les MST permettait de diminuer la transmission du virus. Ces résultats ont été négatifs, et la transmission n'a pas été réduite par cette prévention. Mais les données prospectives ont été utilisées pour déterminer des facteurs de risque associés à la transmission hétérosexuelle du VIH1, dans le projet dit « Rakai », la plus grande enquête réalisée à ce jour sur le sujet. Chez les 415 couples sérodiscordants identifiés comme ayant une relation stable, 228 hommes étaient contaminés ainsi que 187 femmes. Des préservatifs ont été distribués, et les couples encouragés à les utiliser. L'équipe a visité les personnes incluses tous les six mois pendant tentre mois. Malgré ces incitations, 415 partenaires séronégatifs (22 %) se sont séroconvertis pendant le suivi. Le taux de transmission est identique de l'homme vers la femme mais également dans le cas inverse.

Une relation dose-effet

C'est en étudiant les prélèvements sanguins que les auteurs ont conclu que la charge virale est le principal déterminant du risque de transmission, avec une nette relation dose-effet. Chaque fois que la charge virale est multipliée par dix, la transmission fait plus que doubler. Près de 37 % des transmissions se sont produites avec un partenaire ayant une virémie supérieure à 50 000 copies/ml ; 80 % des cas sont survenus avec un partenaire ayant une virémie supérieure à 10 000 copies/ml. A l'inverse, aucun des 51 sujets séropositifs ayant une charge virale inférieure à 1 500 copies/ml n'a transmis le virus à son partenaire. D'autres facteurs associés à un risque augmenté de transmission sont apparus : un écoulement génital, une dysurie ou une maladie plus avancée chez le sujet infecté. C'est chez les couples les plus jeunes, âgés de 15 à 19 ans, que l'on trouve les taux de séroconversion les plus élevés.
En outre, aucun des 50 hommes VIH-négatifs et circoncis n'a connu de séroconversion malgré l'exposition à une partenaire VIH-positive. Cet effet protecteur de la circoncision a déjà été mentionné dans d'autres études.
Les auteurs estiment que ces résultats devraient aider à élaborer des stratégies de prévention. Mais il existe un bémol pour les sujets pouvant bénéficier d'un traitement antirétroviral, ce qui n'est malheureusement pas le cas de la cohorte de l'étude (les agents antirétroviraux ne sont pas disponibles dans cette région de l'Ouganda). Le VIH1 peut être cultivé dans les sécrétions de patients traités qui ont une charge virale plasmatique indétectable sous traitement. Ce qui signifie que l'on ne peut leur assurer qu'ils ne sont pas contagieux.