(source: http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/violence/3viol.htm)

Je soussigné(e) : ... (NOM, prénom), docteur en médecine, certifie avoir été requis(e) en date du … par …… (OPJ, Brigade de Protection des Mineurs, Gendarmerie, Procureur…) afin de procéder à ….(mission figurant sur la réquisition).