CHAPITRE 3 : QUEL TRAITEMENT PROPOSER ?

› Le traitement des symptômes de la périménopause repose surtout sur les progestatifs. Ils permettent de rétablir le cycle (si le test à la progestérone s'est avéré positif) et sont efficaces sur les mastodynies, les ménométrorragies, et les troubles vasomoteurs.

› Parmi les macroprogestatifs, on dispose d'une part de la progestérone naturelle et de ses dérivés (dydrogestérone), et d'autre part des progestatifs synthétiques : chlormadinone et médrogestone pour les prégnanes, nomégestrol et promégestone pour les norprégnanes. La progestérone naturelle peut être administrée soit sous forme orale, soit sous forme vaginale, celle-ci représentant une alternative à la voie orale en cas d'effets secondaires (somnolence après absorption par voie orale).

› Deux schémas d'administration sont possibles.

«?À titre substitutif, les progestatifs sont administrés du 16e au 25e jour du cycle. Ce schéma peut suffire par exemple à faire disparaître les signes climatériques, mais n'est pas contraceptif. » Il est efficace également en cas de syndrome prémenstruel ou de mastodynies, quitte à augmenter la durée de traitement si nécessaire, ainsi que pour prévenir une hyperplasie de l'endomètre. «?Si la femme souhaite une contraception, et si son profil clinique et métabolique le permet, on utilise les progestatifs de synthèse à titre antigonadotrope 20 jours sur 27, à débuter le premier jour du cycle. Globalement, avec l'avancée en âge, les besoins en progestérone diminuent. Car plus l'on se rapproche de la ménopause, plus l'hypoestrogénie prédomine et moins l'inflation estrogénique se manifeste. La durée du traitement progestatif (10 à 20 jours par mois) doit donc être adaptée en conséquence. »

La prise de contraceptifs estroprogestatifs en périménopause, bien que non formellement contre-indiquée, n'est pas recommandée en raison du sur-risque cardiovasculaire et cancéreux auquel elle expose les utilisatrices (7). « La contraception microprogestative, bien que possible, génère souvent une inflation estrogénique, et on lui préfère la contraception par un macroprogestatif de type prégnane ou norprégnane (hors AMM). La pose d'un dispositif intra-utérin est une bonne solution si la femme le tolère bien. » Le DIU au lévonorgestrel est intéressant en cas d'adénomyose, de ménorragies, ou d'hyperplasie endométriale.

› Les estrogènes topiques sont utiles en cas de sécheresse vaginale.

› L'acide tranexamique est efficace sur les ménométrorragies. Si celles-ci persistent, le bilan étiologique doit être poussé. Chez les femmes sous progestatifs, les ménométrorragies peuvent provenir d'une atrophie endométriale nécessitant de changer de molécule ou de réduire la durée mensuelle de traitement. Dans de rares cas, on associe au progestatif une faible dose d'estrogènes. Dans certains cas de ménométrorragies rebelles, on peut être amené à intervenir chirurgicalement.

› Les phytoestrogènes ne sont à déconseiller qu'en cas d'authentique contre-indication aux estrogènes. Les autres traitements utilisés pour combattre les bouffées de chaleur – bêta-alanine, clonidine, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline – n'ont pas l'AMM dans cette indication, en dehors de la bêta-alanine. En pratique, ils sont employés lorsque la ménopause est confirmée, et non en périménopause, chez des femmes ayant des contre-indications formelles aux estrogènes. Leur efficacité est plus modeste et lente (2/3 mois) avec des effets secondaires possibles. L’estradiol reste la molécule la plus active sur les signes climatériques.

› À noter que comme pour les ménométrorragies persistantes, les troubles du climatère résistant aux progestatifs peuvent nécessiter l'adjonction d'une faible dose d'estrogènes, mais cette modalité thérapeutique n'est pas habituelle. « Quoi qu’il en soit, si la femme envisage de prendre un traitement hormonal de la ménopause pour traiter ses troubles climatériques, celui-ci ne doit pas être prescrit avant la ménopause confirmée, et il faut garder présent à l'esprit que les bouffées de chaleur peuvent précéder de plusieurs années la ménopause. »

› La prise de poids implique de rééquilibrer l'alimentation et de pratiquer régulièrement une activité physique, celle-ci pouvant par ailleurs se montrer efficace sur les troubles vasomoteurs.