DE A À Z, L'ABÉCÉDAIRE DES PATHOLOGIES

Publié le 12/06/2015

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ALIMENTS

Les repas pris au restaurant font courir un risque d’intoxications mais aussi d’allergie alimentaire (arachide, poissons, coquillages, crevettes, fruits à coque, sésame, etc.) car en vacances la vigilance est souvent prise en défaut (1) : la majorité des récidives d’allergie alimentaire surviennent en dehors du domicile (restaurant, fast-food, amis). La rupture de la chaîne du froid au cours de la conservation des poissons entraîne la multiplication de bactéries qui transforment l’histidine de la chair des poissons bleus (thon, sardine, maquereau, saumon) en histamine. Leur ingestion provoque un choc histaminique ou scombroïdose (2). Le diagnostic est évoqué par la négativité des prick-tests aux poissons et la survenue de cas groupés ou successifs provenant du même restaurant.

AMBROISIE

Originaire d’Amérique du Nord, l’ambroisie (Ambrosia artemisiifolia, angl. : ragweed), est très abondante dans la vallée du Rhône et elle a diffusé dans d’autres régions (Aquitaine, Alsace, Bourgogne, etc.). Ses pollens, très allergisants, sont émis de mi-août jusqu’à fin septembre, responsables de conjonctivite, de rhinite et d’asthme le plus souvent sévères à tous les âges, même chez les très jeunes enfants (3). Elle pousse dans les friches, les terrains vagues, les chantiers, etc. Elle fait l’objet d’une lutte préventive (éviter les friches) et curative (fauchage, arrachage). Le traitement est celui de la rhinite et de l’asthme selon les directives d’ARIA. L’?immunothérapie spécifique par voie sublinguale est souvent efficace (3).

ANIMAUX.

L’été est propice à la rencontre des animaux : visites de parcs animaliers, fêtes de villages, spectacles de cirque, etc. Le contact avec l’animal peut être direct ou indirect par inhalation d’allergènes volatils. Une situation fréquente est la proximité de chevaux et de poneys (conjonctivite, rhinite, toux, urticaire, asthme). Les allergènes des « animaux classiques » (lipocalines, albumines) sont présents dans la salive, l’urine, les déjections, les poils, la peau, les glandes sébacées, etc. (4). La plupart, de faible poids moléculaire, peuvent être aérotransportés. Il y a des réactions croisées entre divers mammifères : le chat et le chien ; le chat, le cheval et le sanglier (5,6). On insiste depuis une dizaine d’années sur les risques allergiques des nouveaux animaux de compagnie comme lapins, souris, hamsters, etc. (7,8).

APPÂTS DE PÊCHEURS

Les appâts de pêcheurs sont très allergisants : larves des chironomes ou vers de vase, asticots, puces d’eau, mouches à viande. Ils sont responsables de rhinite et de conjonctivite, surtout si le pêcheur se frotte le nez ou les yeux après la fixation de l’appât ! Les autres symptômes sont la toux, l’asthme et l’urticaire (9-12). Les aquariophiles peuvent présenter des symptômes d’allergie en nourrissant leurs poissons avec des larves de chironomes séchées (9,11).

ARAIGNÉES

Elles sont souvent invoquées pour expliquer des réactions inflammatoires locales ayant l’aspect de piqûres de moustique. Les araignées ont des glandes à venin pour chasser les proies et non pour se défendre. Elles ne sont pas agressives, l’homme n’étant pas impliqué dans leur régime. Il n’y a pas de raison objective d’incriminer les araignées dans les lésions dont le responsable n’a pas été identifié. Quelques rares cas d’allergie à la salive et aux poils d’araignées ont été publiés, par exemple l’eczéma aux poils d’araignées des porcheries, la conjonctivite et l’urticaire aux poils de tarentule ou araignée de Tarente (13,14).

ARMOISE

L’armoise (Artemisia vulgaris) est une astéracée comme l’ambroisie, poussant dans les mêmes conditions. Ses pollens, émis de mi-juillet à mi-octobre, sont responsables de rhino-conjonctivites et d’asthme. Il existe des allergies croisées – « céleri–armoise », « céleri–carotte–épices », « armoise–pêche », etc. (15,16) – car ces allergènes appartiennent à divers groupes (par exemple les profilines) présents dans des végétaux de familles différentes.

CARAVANES ET CAMPING-CARS

Les acariens de la poussière et les moisissures peuvent se développer dans ces structures, comme également dans les maisons de campagne (17,18). Il faut les aérer plusieurs jours avant le départ en vacances, utiliser des housses à matelas, et des acaricides.

CHENILLES PROCESSIONNAIRES

Les chenilles processionnaires du pin (Thaumetopoea pityocampa) appartiennent aux 150 espèces de lépidoptères allergisants. Au printemps, la colonie conduite par une femelle part du nid, en procession, pour aller s’enfouir dans un trou où chaque chenille formera un cocon (chrysalide) qui donnera naissance au papillon. D’abord abondantes en Espagne, les processionnaires du pin ont colonisé la France au sud d’une ligne Lorient-Orléans-Dijon). Elles sont couvertes de poils chitineux et urticants qui, libérés dans l’atmosphère, pénètrent dans la peau, provoquant des lésions prurigineuses et des rashs. Elles irritent les muqueuses (conjonctivites, toux, asthme). Les poils urticants sont dispersés et tombent sur les promeneurs ou les travailleurs forestiers qui peuvent alors les inhaler (19). La chute ou la cassure des poils libère un venin. Les poils venimeux des chenilles entraînent aussi de nombreuses réactions allergiques IgE-dépendantes : rhinite, conjonctivite, asthme, urticaire et même anaphylaxies. Les allergènes sont diverses protéines de poids moléculairede 15 à 168 kDa (20). On oppose les symptômes professionnels (travailleurs forestiers) (21) et non professionnels (vacanciers, promeneurs) (20). Plusieurs épidémies ont été décrites chez des écoliers ou chez des enfants dans les cours des écoles ou les piscines entourés de pins infestés (22,23).

DERMITES DES PRÉS

En langage populaire « pastanargue », ces lésions dues à une phototoxicité et une photo-allergie surtout chez les enfants ou les agriculteurs lorsque quatre conditions sont réunies (24) : peau mouillée par la sueur ou un bain (rivière, piscine) ; contact prolongé avec l’herbe ; contact avec les psoralènes (substances phototoxiques de ces herbes) ; exposition solaire

DIESEL

Les particules diesel (<0,1µ) peuvent transporter des allergènes polliniques et favorisent le relargage rapide des protéines polliniques tout en modifiant leur allergénicité. Ces particules ont un effet stimulant pro-Th2 favorisant la synthèse locale d’IgE au niveau de la muqueuse nasale et bronchique ; elles augmentent aussi l’allergénicité du pollen d’ivraie (25,26). Chez plus de 2 500 enfants suédois, la concentration du dioxyde d’azote (marqueur des particules d’échappement des automobiles) et des particules fines (pollution routière) étaient associées à un risque accru de sensibilisations polliniques à l’âge de 4 ans et d’allergie alimentaire à l’âge de 8 ans (27).

EFFORT

L’effort est l’un des principaux facteurs de risque des allergies sévères. L’?anaphylaxie induite par l’exercice physique et l’ingestion d’aliments (28,29) atteint les enfants, les adolescents et les adultes jeunes. L’ingestion de l’aliment suivie d’un effort physique en endurance (course à pied, vélo, natation, etc.), entraîne en quelques minutes un prurit de la paume des mains et de la plante des pieds, une rhinite, puis des symptômes plus graves si le sujet ne cesse pas l’effort (toux, asthme, hypotension, choc). Les patients ont des prick-tests et/ou des dosages d’?IgE sériques spécifiques à un aliment, mais ni l’ingestion de l’aliment seul, ni l’effort seul ne sont capables d’entraîner les symptômes (30). Leur apparition nécessite l’association de l’effort et de l’aliment, le plus souvent ingestion de l’aliment suivie de l’effort (30). Il existe des cas mortels (31,32) . Le diagnostic nécessite l’expertise d’un allergologue. Plusieurs aliments peuvent être en cause : fruits de mer, céleri, pomme, pain, pâtes alimentaires, escargots, etc. (30). Au cours de l’anaphylaxie induite par l’exercice physique et l’ingestion d’aliments au pain, un excellent marqueur du diagnostic est le dosage de l’oméga-5 gliadine, l’allergène majeur ou Tri a 19 (33,34). Il faut respecter la règle des 3 heures entre repas et effort.

FACTEURS DE RISQUE

Les principaux sont :
- l’effort,
- la prise de médicaments (aspirine, AINS, IEC, bêta-bloquants même en gouttes oculaires),
- l’ingestion d’alcool.

FOURMIS

En France les morsures de certaines fourmis (rouges) entraînent un prurit local. Dans d’autres pays (États-Unis, Australie, Tasmanie, Proche-Orient) elles sont beaucoup plus graves provoquant des symptômes analogues à ceux de l’allergie aux hyménoptères (35-37). Ces fourmis sont Solenopsis invicta (fourmi de feu), Myrmecia pilosula (qui saute en attaquant). Une anaphylaxie survient dans 2,4 % des morsures. Des décès ont été rapportés. Une ? immunothérapie spécifique accélérée sur un jour est efficace dans les formes systémiques (37).

HERBES (CONTACT)

Divers symptômes allergiques (asthme, urticaire, angio-œdème, anaphylaxie) ont été décrits, en particulier chez les enfants, au contact des herbes (course, sports, activités professionnelles) (38-40). Ils sont dus à des allergènes des feuilles et tiges végétales, différentes des pollens, le plus souvent chez des sujets non allergiques aux pollens. L’effort physique et le contact avec une peau lésée (écorchures) sont des facteurs favorisants. L’allergie au jus de pelouse est due à l’inhalation de particules d’aérosols produites par la coupe des herbes (jardins, espaces verts) (41). L’allergène, présent dans les feuilles et les tiges, est la RubisCO (sous-unité de la ribulose-1,5-diphosphate carboxylase/oxydase), matière organique (41). Le port de masques et d’habits de protection est indispensable. L’alpine slide anaphylaxis est une anaphylaxie qui survient en pratiquant la luge d’été. L’abrasion cutanée, responsable d'une rupture de la fonction barrière de la peau, favorise le passage des allergènes végétaux et les réactions allergiques. L’effort et le stress jouent un rôle favorisant (42,43).

HYMÉNOPTÈRES

Les principaux hyménoptères (›200 000 espèces) sont les abeilles, les guêpes, les frelons, les bourdons, et les fourmis. Les abeilles et les guêpes provoquent des réactions allergiques IgE-dépendantes bénignes à graves, parfois mortelles. On distingue facilement les piqûres d’abeilles qui laissent leur aiguillon crénelé dans le derme de celles des guêpes qui le retirent car il est lisse. Les symptômes sont plus graves pour les piqûres d’abeille que pour celles de guêpe. Toute piqûre provoque une douleur très vive puis, au bout de quelques heures, une inflammation locale. L’œdème est plus important dans les régions où le tissu cellulaire sous-cutané est lâche : visage, paupières, lèvres. Les symptômes sont plus sévères en cas de piqûres multiples : plus de 500-1 000 piqûres peuvent entraîner le décès de 0,09 et 0,45 par an et par million d’habitants (la conduite à tenir est résumée sur le generaliste.fr). Chez l’enfant, il existe une désensibilisation (accoutumance) au bout de plusieurs années, après quelques piqûres, mais elle n’est pas constante. Le diagnostic par l’allergologue est assuré par la positivité des prick-tests et des dosages d’?IgE sériques spécifiques. Une immunothérapie spécifique accélérée est indispensable dans les formes sévères à partir des grades 3-4, en milieu spécialisé, sur indication d’un allergologue. Efficace dans 85 à 90 % des cas, elle dure de 3 à 5 ans (44,45)

IODE

Une question fréquente est « mon enfant est allergique à l'iode, peut-il se baigner ? Peut-il manger des fruits de mer (qui contiennent de l’iode) ? ». La réponse est simple : l’allergie à l’iode (c'est-à-dire à l'atome d'iode) n'existe pas. « Allergie à l’iode » est un mauvais terme pour désigner des symptômes variés, relevant de mécanismes divers, attribués à de multiples produits : désinfectants iodés (polyvidone iodée), ?produits de contraste iodés (46,47). L'iode est naturellement présent dans l'air, le sol (les plantes), l'eau (les océans) et de nombreux aliments : algues, poissons, crustacés, soja, haricots verts, laitages, pain… Pour un allergique aux ?produits de contraste iodés il n’y a aucun risque à se baigner, ni à consommer des fruits de mer. L’utilisation d’un médicament iodé, en particulier un ?produit de contraste iodé, chez les patients souffrant d'allergie alimentaire au poisson est sans aucun risque.

MANCENILLIER

Lors de séjours aux Antilles, il faut éviter l’ombre d’un mancenillier (manchineel tree), un arbre très toxique, toujours vert, haut de 2 à 5 mètres (ou plus), de la famille des Euphorbiacées. Il sert de coupe-vent et de stabilisateur du sable sur les plages (48). Des panneaux indiquent sa toxicité, bien connue des autochtones. Il ne faut pas marcher sous ces arbres : dermites, sensation de brûlure, éruptions vésiculeuses, œdème, risque d’ulcère cornéen et de kératite. La consommation de fruits entraînerait des brûlures bucco-pharyngées (48,49). Le plus souvent l’antidote est l’olivier du bord de mer (Bortia daphnoïdes). Consulter un médecin : le traitement repose sur un lavage local et éventuellement une antibiothérapie (49)

MÉDUSES

Cnidaires (anémones de mer et coraux), les diverses méduses possèdent des cellules urticantes (cnidocystes) sur leurs tentacules. Elles provoquent une douleur intense (décharge électrique) puis une sensation de brûlure à l’endroit piqué, faisant courir un risque de noyade par syncope. Ces symptômes sont dus à une envenimation (50). La conduite à tenir est la suivante : 1- inactiver les cellules urticantes (vinaigre, solution aqueuse de bicarbonate de soude, parfois rinçage à l’urine) ; 2- retirer avec une pince les morceaux de cnidaires ; 3- ne jamais frotter la peau avec une poignée de sable ; 4- traitement par anti-H1, antalgiques et corticoïdes per os ; 5- consulter un médecin pour l’indication de morphiniques (douleurs parfois très violentes), d’antibiotiques (surinfection) ; 6- en cas de choc anaphylactique (rare) : injection IM d’adrénaline, traitement des symptômes respiratoires, appel des services d’urgence ; 7- gestes proscrits (incision de la plaie, ne pas faire saigner ou sucer la blessure pour aspirer le venin, pas de garrot) (50).

MOUSTIQUES

Seules les femelles piquent la peau de l’Homme et des autres Mammifères pour aspirer le sang nécessaire à nourrir leurs œufs. On dénombre 3 543 espèces de moustiques réparties en 111 genres, toutes n’ayant pas la capacité de piquer l’homme ; 65 espèces sont référencées en France métropolitaine (voir Le Généraliste n°2719, « L’allergie aux moustiques existe-t-elle vraiment ? »).

ORAGES

Les orages provoquent des crises d’asthme aigu grave chez des individus le plus souvent atteints uniquement de rhinite allergique. À la suite des orages, les médecins enregistrent de nombreux appels pour asthme aigu, le plus souvent sévère, 10 à 20 fois plus fréquents qu'en temps normal (51). En dehors du rôle des pollens, plusieurs hypothèses sont évoquées : exposition à des moisissures estivales (Didymella exitialis) qui se développent sur les feuilles de céréales (52,53) ; chute brutale de la température (≥10° C); augmentation de l’hygrométrie (≥87 %) ; rôle des champs électriques élevés au cours des orages (54). Après plusieurs jours de beau temps, associée à de fortes émissions polliniques, la pluie d’orage ramollit les grains de pollens qui, déchiquetés par projection sur les surfaces dures (sol, murs, arbres). Des granules amylacées très allergisantes sont alors libérées, ce qui a été prouvé expérimentalement en microscopie électronique après ramollissement de pollens d’ivraie (Lollium perenne) (55). Ce type d’asthme (thunderstorm associated asthma) est multifactoriel, décrit aussi après des orages secs ou des tempêtes. Les patients les plus exposés ont une inflammation bronchique importante et moins bien contrôlée par les corticoïdes inhalés par comparaison avec ceux exempts d’asthme associé aux orages (56). Tous les pollens peuvent être en cause.

POLLUTION

Tous les pics de pollution atmosphérique, en particulier à l’ozone, sont responsables d’exacerbations chez l’asthmatique connu, esnfant ou adulte. Il ne faut pas faire d’exercice physique en cas de pollution à l’ozone. Si une sortie est nécessaire et la pollution durable, il faut augmenter le traitement de fond basé sur les CI, seuls ou associés aux ?bêta 2 stimulant de longue durée d’action ou aux anti-leucotriènes (Montelukast®), et/ou prendre un B2CA en prévision d’une activité en extérieur. Attention : la pollution à l’ozone n’est pas cantonnée dans les villes et se déplace pouvant aussi la campagne ou la montagne (voir « Diesel »).

PLANTAIN

Le plantain (Plantago major, Plantago lanceolata), de la famille des plantaginacées, existe sous plusieurs centaines d’espèces (champs, terrains vagues, chemins). Il émet ses pollens de mi-mai à mi-août. Son pouvoir allergisant semble sous-estimé. Il est responsable de pollinoses de proximité, décrites chez l’enfant, lors d’expositions importantes (57).

SIMULIES

Les nombreuses variétés de simulies sont des diptères hématophages ou moucherons d’une taille de 1 à 5 mm, possédant des pièces vulnérantes efficaces. Les femelles pondent leurs œufs près des petits cours d’eau. Des attaques de simulies sont survenues dans plusieurs régions : bords de la Neumé (Vosges), Camargue, Var. La morsure provoque une papule érythémateuse, prurigineuse, centrée par un point hémorragique et un œdème local. Ces réactions peuvent être invalidantes avec œdème extensif, lymphangite, placards hémorragiques, et même réactions générales (urticaire, œdème de Quincke, fièvre) (58).

SEPTEMBRE

Le mois de septembre marque la fin de l’été, la prolifération des acariens et le retour des virus ! Dès août, l’augmentation de la température (›20 °C) et de l’hygrométrie (›70-80 %) facilite le développement des acariens. D’où la recrudescence de l’asthme chez les allergiques aux acariens (in 18). Il faut renforcer la prévention contre les acariens et réévaluer le traitement de fond de l’asthme. Les épidémies d’asthme à la rentrée scolaire sont également dues aux virus (59-61). Pendant l’été, les enfants perdent la mémoire immunitaire des infections virales. Après la rentrée, la diffusion des virus (surtout les rhinovirus) dans la communauté scolaire provoque des épidémies de crises d’asthme. La plupart de ces enfants ont un asthme insuffisamment contrôlé par le traitement de fond (61).