Confortant les recommandations de 2013 de la Société Française d'Hypertension Artérielle et de l’European Society of Hypertension, deux articles américains d'envergure viennent poser une nouvelle fois la question « Is lower, better ? ».
Publié dans le Journal of the American College of Cardiology (JACC), le premier travail a étudié rétrospectivement une cohorte de près de 400 000 hypertendus traités, en prévention primaire ou secondaire. Une courbe en U se dessine où la plus forte baisse du risque de décès ou d’insuffisance rénale terminale correspond à une pression artérielle de 137/71 mmHg, alors qu'une pression artérielle systolique (PAS) ›170 mmHg ou < 110 mmHg multiplient ce risque par plus de 4. Il est remarquable de noter que dans cette étude, une PAS comprise entre 120 et 129 mmHg n'est pas optimalepuisqu'elle expose à une augmentation par 1,12 du risque de mortalité et/ou insuffisance rénale terminale. Dans la sous-population des plus de 70 ans, la PA optimale est de 140/70 mmHget chez les hypertendus diabétiques de 131/69 mmHg.
Le second article, publié dans le JAMA Internal Medicine, s'est intéressé à 4 480 hypertendus traités en prévention primaire. Au cours des 21,8 ans de suivi moyen, alors que les événements cardiovasculaires étaient logiquement plus fréquents lorsque la PAS était supérieure à 140 mmHg, la survie sans événement cardiovasculaire n'a pas été statistiquement différente entre le sous-groupe dont la PAS était comprise entre 120 et 139 mmHg et celui dont la PAS était inférieure à 120 mm Hg – « chiffre qui est très bas », alerte le Dr Postel-Vinay (unité d'hypertension artérielle de l'hôpital Européen Georges-Pompidou). Le Dr Rodriguez, auteur de l’étude, de préconiser « une fois la PAS inférieure à 140 mm Hg, l’abaisser en dessous de 120 mm Hg ne diminue pas le risque d’événement cardiovasculaire ».
Il n’est pas certain que ces résultats puissent être en l’état extrapolés aux patients : dans l'article du JACC, les patients ont davantage de comorbidités (43 % d'obèses, 30 % de diabétiques…) que les hypertendus français ; d'autre part, 80 % des patients américains ont reçu des diurétiques et 70 % des IEC contre respectivement 54,7 et 28,7 % des patients français à la même époque. Ces réserves considérées, ces travaux ont le mérite d’illustrer que si l’abaissement maximal de la PA a été considéré par le passé comme souhaitable et bénéfique, le paradigme a changé.
Le Dr Postel-Vinay pondère ces travaux, en rappelant qu’il ne s’agit pas d’essais thérapeutiques. « On ne peut pas donner aux praticiens le message que leurs objectifs tensionnels sont trop bas : 40 % des hypertendus traités ne sont pas contrôlés ! Pour ceux-là, il faut absolument continuer à intensifier le traitement. Pour les autres, il faut savoir tenir compte de leurs comorbidités et symptômes ».
2- Rodriguez C et al. Systolic Blood Pressure Levels Among Adults With Hypertension and Incident Cardiovascular EventsThe Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA Intern Med. 2014;174(8):1252-1261.
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