La dermatite atopique (DA) est une dermatose inflammatoire chronique fréquente qui touche 10 à 20 % des enfants en Europe. Sa prévalence chez l’adulte a augmenté ces 30 dernières années, estimée, selon les études et les pays dans lesquels elles sont réalisées, entre 2 à 10 % de la population générale, 4 à 5 % en France (1).
Il peut s’agir d’une DA évoluant depuis l’enfance (forme chronique) ou d’une DA de l’enfant ou de l’adolescent récidivant à l’âge adulte après une période de rémission (forme récidivante) mais aussi d’une DA apparaissant de novo, quel que soit l’âge (forme tardive). Elle est fréquemment associée à d’autres manifestations d’atopie (asthme, rhinite allergique, conjonctivite).
Les patients ayant une DA doivent pouvoir bénéficier d’une prise en charge globale, diagnostique et thérapeutique en soins primaires, en collaboration avec le dermatologue pour les formes modérées à sévères.
PHYSIOPATHOLOGIE
La physiopathologie de la DA fait intervenir plusieurs mécanismes.
C’est une maladie inflammatoire chronique cutanée survenant sur un terrain atopique dans laquelle sont intriqués des facteurs génétiques, des anomalies de la barrière cutanée (mutations du gène de la fillagrine) , une dysrégulation de l’immunité innée et de l’immunité adaptative induisant une réaction inflammatoire de type Th2 et des facteurs d’environnement pouvant déclencher ou favoriser les poussées de DA. Le rôle exact des microbiomes digestifs et cutanés doit être précisé.
DIAGNOSTIC
• Le diagnostic de DA est essentiellement clinique
Les lésions d’eczéma aigu sont érythémateuses, parfois suintantes, croûteuses, prurigineuses, excoriées par le grattage, siégeant préférentiellement sur le visage, le cou et les plis de flexion (plis des coudes, creux poplités), parfois plus étendues (Figure 1). Lorsque l’eczéma est chronique, les lésions sont lichénifiées, parfois hyperpigmentées (Figure 2). Il existe quasiment toujours une xérose cutanée associée (2,3)
• Certaines formes cliniques sont plus spécifiques de l’adulte
– L’eczéma de la tête et du cou (head and neck dermatitis), isolé ou associé à d’autres localisations de la DA, est présent chez près de la moitié des patients. On note une atteinte des paupières, pouvant être associée à des manifestations ophtalmologiques (kératite, kératoconjonctivite chronique), de la région buccale et péribuccale, du cou (Figure 5).
Le rôle pathogène de Malassezia furfur est discuté. Il faut aussi évoquer une sensibilisation à des allergènes de contact (cosmétiques…) ou à des aéro-allergènes.
– L’eczéma des mains est également fréquent, souvent favorisé ou aggravé par des facteurs de contact, professionnels ou non. Différents aspects cliniques sont observés : dermite irritative, eczéma aigu du dos des mains, hyperkératose palmaire (Figure 6), dyshidrose, acro-pulpite (Figure 4) atteinte péri-unguéale avec dystrophie des ongles…
– L’atteinte des mamelons et des grandes lèvres chez la femme, ou encore une chéilite (Figure 3) sont aussi observées.
D’autres types de lésions sont également décrits :
– Le prurigo nodulaire fait de papules très prurigineuses, excoriées, siégeant préférentiellement sur les membres inférieurs et supérieurs ;
– L’eczéma nummulaire, avec des plaques inflammatoires, arrondies, avec une bordure bien limitée, d’évolution chronique, localisées sur les faces d’extension des membres ;
– une érythrodermie donnant un aspect diffus de « peau rouge » sèche, lichénifiée ou suintante, pouvant être associée à des signes généraux (fièvre, frissons, adénopathies).
• Les examens complémentaires n’ont que peu ou pas d’intérêt. La biopsie cutanée est habituellement inutile ; l’hyperéosinophilie est fréquente mais sans valeur diagnostique ou pronostique ; le taux des IgE totales est augmenté, parfois de façon très importante mais inconstante et non spécifique.
• Lorsque la DA apparaît à l’âge adulte, différents diagnostics différentiels peuvent être discutés : une gale, une toxidermie eczématiforme (inhibiteurs calciques, diurétiques thiazidiques), un psoriasis atypique, un lymphome cutané T, mycosis fongoïde ou syndrome de Sézary en cas d’érythrodermie.
Une biopsie cutanée doit être réalisée si les lésions paraissent atypiques et quand elles résistent à un traitement bien conduit.
• L’évolution est le plus souvent chronique
Les poussées plus ou moins fréquentes, souvent hivernales, entrecoupées de phases de rémission, peuvent être émaillées de complications essentiellement infectieuses, en particulier bactériennes dues à Staphylococcus aureus et virales dues au virus herpétique, essentiellement HSV-1 (eczema herpeticum), parfois profuses et graves.
La DA majore le risque de dermite de contact, irritative ou allergique, avec différents produits (produits d’hygiène, cosmétiques…) mais aussi dans le cadre professionnel (coiffure, soins, restauration, nettoyage, métallurgie, mécanique, bâtiment…). Ce diagnostic doit être évoqué selon la localisation préférentielle des lésions (mains, visage), la résistance aux traitements locaux, la fréquence des récidives après une phase de rémission. Une enquête allergologique de contact est alors nécessaire.
La DA influe sur tous les domaines de la vie personnelle, relationnelle et familiale. Le sommeil, le travail et les activités sociales peuvent être impactés. Un retentissement psychologique (bien-être, estime de soi) conduit parfois à de l’anxiété ou à de la dépression. L’impact économique direct (achat de vêtements particuliers, de produits d’hygiène, d’émollients) et indirect (arrêt de travail) est également à prendre en compte.
QUELLE PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE ?
Des recommandations pour la prise en charge de la DA ont été récemment élaborées par le Centre de preuves de dermatologie et le Groupe de recherche sur la dermatite atopique de la Société française de dermatologie (4).
La prise en charge de la DA nécessite une approche globale tenant compte de la sévérité de la dermatose, de son retentissement sur la qualité de vie, des comorbidités associées, atopiques (asthme, rhino-conjonctivite…) et non atopiques mais également des attentes et des besoins du patient.
Des programmes d’éducation thérapeutique peuvent lui être proposés pour améliorer ses connaissances sur la maladie, son évolution, ses complications et ses compétences en vue d’une meilleure autonomie et d’une meilleure acceptation de sa maladie.
Divers scores permettent d’apprécier la sévérité de la maladie [SCORAD (SCORing AD index), IGA (Investigator’s Global Assessment), EASY (Eczema AREA and Severity Index)], le retentissement sur la qualité de vie [DLQI (Dermatology Life Quality Index)] et le contrôle de la DA par les traitements [ADCT (Atopic dermatitis Control Tool)].
> Les traitements topiques
Les traitements topiques sont utilisés en première intention.
• Au moment des poussées, sont associés :
– Des soins d’hygiène. Les bains ou les douches doivent être de courte durée (environ cinq minutes), tièdes (27-30°), avec des produits lavants ayant un pH situé entre 5 et 6, ne contenant ni allergènes ni irritants (parfums, huiles essentielles…). Il n’y a aucun intérêt à ajouter des antiseptiques dans le bain. Des mesures d’éviction sont souhaitables : éviter le tabac, ne pas porter de vêtements irritants (laine, etc.).
– Des émollients. Ils sont indispensables pour restaurer la fonctionnalité de la barrière cutanée. On les applique de préférence après le bain ou la douche, après un séchage doux et sans frottement, sur l’ensemble du corps, en évitant les zones actives en poussée. La quantité d’émollient doit être suffisante, environ 250 g/semaine pour un adulte.
– Des traitements anti-inflammatoires. Les dermocorticoïdes (DC), de classe forte sur le corps, modérée sur le visage et parfois très forte si nécessaire sur les mains et les pieds, sont appliqués une fois par jour, jusqu’à disparition des lésions, sans décroissance progressive, selon la règle de l’unité phalangette (correspondant à la quantité de crème déposée sur toute la longueur de la dernière phalange de l’index d’un adulte permettant de traiter une surface équivalente à ses deux paumes).
Il est important de dépister dès la première prescription de DC une éventuelle corticophobie pour améliorer l’observance.
Les effets indésirables des DC, cutanés (vergetures, hypertrichose, érythrose du visage…) ou systémiques (insuffisance surrénalienne) sont exceptionnels s’ils sont utilisés selon les recommandations.
– Les inhibiteurs de la calcineurine topiques (ICT) (tacrolimus). Ils sont prescrits sur une ordonnance d’exception par un dermatologue, sont appliqués dans les zones cutanées à risque d’atrophie avec les DC (visage dont paupières, plis, région ano-génitale, seins)
Les antihistaminiques sont d’une efficacité très limitée dans la DA et ne sont pas recommandés.
• Lorsque les lésions ont disparu
- Les soins d’hygiène, les mesures d’éviction et l’application d’émollients sont poursuivis pour corriger la xérose cutanée.
- Quand les poussées sont fréquentes, un traitement pro-actif est mis en place pour maintenir l’efficacité et réduire le risque de récidive. Le même DC ou le tacrolimus sont alors appliqués généralement deux jours par semaine sur les zones habituellement atteintes.
- En cas d’impétiginisation (à différencier de la colonisation par Staphylococcus aureus quasi-constante en peau lésée), des antibiotiques sont prescrits en cure courte par voie topique (mupiromicine) si les lésions cutanées sont localisées et par voie systémique seulement si les lésions impétiginisées sont étendues.
- Pour toute suspicion clinique d’infection à virus herpès simplex (HSV) un traitement anti-herpétique systémique (par voie orale ou intraveineuse selon la gravité) doit être prescrit sans attendre les résultats du prélèvement par PCR HSV.
La photothérapie (UVB à spectre étroit) peut être utilisée chez les patients ayant une DA modérée à sévère, résistante aux traitements topiques à l’exception de ceux ayant un risque augmenté de cancer cutané (antécédents de cancer cutané, héliodermie, traitements immunosuppresseurs).
> Les traitements systémiques
Des traitements systémiques sont parfois proposés si :
– la DA est mal contrôlée (score de sévérité élevé tel que le SCORAD > 50 et/ou retentissement majeur sur la qualité de vie) malgré un traitement local adapté et bien conduit ;
– le patient est dans l’incapacité de réaliser un traitement local adapté ;
– la quantité de DC nécessaire au contrôle de la maladie au long cours est supérieure à 4 tubes de 30 grammes de DC forts par mois.
• Parmi les traitements conventionnels, la ciclosporine, qui a une AMM chez l’adulte et l’adolescent de plus de 16 ans, a l’avantage d’être rapidement efficace mais sa toxicité à long terme (HTA, insuffisance rénale) en limite la durée d’utilisation à un an. Le méthotrexate, par voie orale ou injectable, est parfois proposé, hors AMM.
La corticothérapie générale est à proscrire pour traiter la DA.
• Les biothérapies (dupilumab, lébrikinumab, tralokinumab), administrées par voie injectable, sont remboursées en cas d’échec, de contre-indication ou de mauvaise tolérance à la ciclosporine. Leur efficacité se maintient sur le long terme. Bien qu’il y ait quelques effets secondaires possibles (blépharo-conjonctivite) la tolérance est très satisfaisante. Il n’est pas nécessaire de faire de bilan avant le traitement et au cours du suivi. Elles peuvent être prescrites par des spécialistes de ville.
• Les inhibiteurs de Janus Kinases (JAKi) (abrocitinib, baricitinib, upacitinib), utilisés par voie orale, sont également remboursés en cas d’échec, de contre-indication ou d’intolérance à la ciclosporine. Ils entraînent de façon rapide une amélioration significative des signes cliniques de la DA. Divers effets secondaires sont rapportés (rhinopharyngites, infections herpétiques, éruption acnéiforme…).
En raison d’un risque potentiel de tumeur ou cardiovasculaire, l’ANSM a émis en mars 2023, des recommandations aux professionnels de santé précisant que les inhibiteurs de JAK ne doivent être utilisés pour les maladies inflammatoires chroniques, dont la DA, qu’en l’absence d’alternatives thérapeutiques appropriées chez les patients âgés de 65 ans et plus, fumeurs ou ayant fumé pendant une longue durée, présentant d’autres facteurs de risque cardiovasculaire ou de tumeur maligne.
Ils doivent être prescrits avec prudence chez les patients présentant des facteurs de risque thromboembolique veineux. Les prescripteurs doivent discuter avec les patients des risques associés à l’utilisation de ces traitements. Leur prescription initiale est hospitalière.
Le choix entre ces différentes molécules dépend de l’âge, des phénotypes cliniques, des comorbidités atopiques ou non atopiques associées, de potentielles interactions médicamenteuses mais aussi des souhaits du patient.
En cas de rémission complète ou quasi complète sous traitement systémique, un allégement thérapeutique est possible avec une diminution des doses et/ou un espacement des injections.
> Quelques situations particulières
• Chez la femme enceinte
La maladie peut s’aggraver chez les patientes ayant une DA surtout au deuxième et troisième trimestre de grossesse, ou se réactiver chez celles ayant un antécédent de DA ou encore apparaître, en l’absence d’antécédent, habituellement dès le premier trimestre de grossesse.
L’application quotidienne d’un émollient est indispensable. L’utilisation de DC d’activité modérée ou forte est recommandée selon les modalités habituelles. Les ICT sont préférentiellement utilisés sur le visage, les plis, l’abdomen, les seins et sur les zones de peau fine, où le risque de formation de vergetures augmente avec l’utilisation prolongée des DC. Si les traitements topiques sont insuffisants, la photothérapie UVB peut être proposée. En cas de non-efficacité, la ciclosporine peut être utilisée avec une attention particulière à la fonction rénale et à la pression artérielle. Le méthotrexate et les inhibiteurs de JAK sont contre-indiqués pendant la grossesse. L’indication des biothérapies doit être discutée au cas par cas.
• Chez la femme allaitante
Les DC d’activité modérée ou forte peuvent être utilisés en recommandant de les appliquer sur la région mamelonnaire après l’allaitement pour permettre leur absorption avant la tétée suivante.
Selon le Centre de référence des agents tératogènes (Crat), après l’administration du méthotrexate, on doit attendre 24 heures pour allaiter ; la ciclosporine peut être poursuivie ; le traitement par dupilumab est envisageable ; les inhibiteurs de JAK doivent être évités.
• En cas de désir d’enfant
Les DC d’activité modérée et forte et les ICT peuvent être utilisés chez l’homme et la femme souhaitant concevoir.
Selon le Crat, la ciclosporine peut être utilisée chez l’homme au moment de la conception et chez la femme, elle peut être poursuivie si nécessaire.
En cas de traitement par méthotrexate, une contraception efficace doit être poursuivie jusqu’à la fin du traitement ; la conception est possible théoriquement dès l’arrêt de la contraception mais en pratique, il est préférable d’attendre la fin du cycle en cours. Il peut être poursuivi chez un homme désirant concevoir.
Il est également recommandé d’avoir une contraception efficace pour les patientes en âge de procréer traitées par inhibiteurs de JAK, le délai d’arrêt avant la conception variant selon les molécules. Chez l’homme, le baricitinib n’est pas contre-indiqué (pas d’information pour l’abrocitinib et l’upadacitinib).
En cas de grossesse sous biothérapies, en l’absence de données précises, la poursuite ou l’arrêt du traitement sont discutés au cas par cas.
• Chez le sujet âgé
Si un traitement systémique est nécessaire, doivent être privilégiés par ordre de préférence les biothérapies puis le méthotrexate à la dose minimale efficace. Les inhibiteurs de JAK, conformément aux recommandations émises par l’ANSM en 2023, ne doivent être utilisés qu’en l’absence d’alternatives thérapeutiques chez les patients âgés de 65 ans et plus. Dans ce cas, une prescription à demi-dose doit être privilégiée. La ciclosporine ne doit pas être prescrite.
Quel que soit le traitement prescrit, local ou systémique, il est indispensable qu’un suivi soit réalisé afin d’en apprécier l’observance, de prendre en charge d’éventuels effets secondaires et bien sûr d’évaluer son efficacité et l’amélioration de la qualité de vie, ce suivi étant fait en collaboration entre le médecin généraliste et le dermatologue.
Figure 1 : Eczéma étendu du tronc et des membres supérieurs
Figure 2 : Eczéma lichénifié des creux poplités
Figure 3 : Chéilite atopique
Figure 4 : Acro-pulpite fissuraire avec dystrophies unguéales
Figure 5 : Atteinte de la tête et du cou
Figure 6 : Lésions érythémato-squameuses palmaires
En résumé
■ La dermatite atopique de l’adulte est de plus en plus fréquente, qu’il s’agisse de formes persistantes ou récidivantes au-delà de l’enfance ou survenant de novo.
■ Certaines formes cliniques sont plus spécifiques de la dermatite atopique de l’adulte (eczéma de la tête et du cou, atteinte des mains, prurigo nodulaire, eczéma nummulaire, érythrodermie).
■ Des recommandations pour la prise en charge de la dermatite atopique ont été récemment élaborées.
■ Chaque patient doit être pris en charge de manière globale en tenant compte de la sévérité de la dermatose, de son retentissement sur la qualité de vie, des comorbidités associées, atopiques (asthme, rhino-conjonctivite…) et non atopiques, mais également de ses attentes et de ses besoins.
■ Les traitements topiques (dermo-corticoïdes, inhibiteurs de calcineurine topiques) sont à prescrire en première intention, associés à des émollients.
■ Quand les soins locaux sont insuffisants, les traitements systémiques (ciclosporine, biothérapies, inhibiteurs de JAK) permettent une prise en charge efficace des formes modérées à sévères.
Références
(1) Richard MA et al. Caractéristiques épidémiologiques des patients de plus de 15 ans avec une dermatite atopique en France : données de l’étude Objectifs Peau. Ann Dermatol Vénéréol 2017 ;144(12):S108.
(2) Hello M et al. Dermatite atopique de l’adulte Rev Med Interne 2016 ;37:91-9
(3) Reguiaï Z. Dermatite atopique de l’adulte : présentation clinique, complications et comorbidités Ann Dermatol Venereol 2017 ;144 :VS15-VS22
(4) Recommandations pour la prise en charge de la dermatite atopique Centredepreuves.sfdermato.org
> Quelques outils utiles
– Boite à outils Dermatite atopique (scores, unité phalangette, éducation thérapeutique, fiche d’information pour les patients) Centredepreuves.sfdermato.org
– Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat) https///www.lecrat.fr
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en lien avec cet article
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