Le coronarien stable : repérage et orientation

Le guide explicite le parcours d’un patient ambulatoire ayant une MCS en insistant sur la coopération et la coordination entre les professionnels, dans le cadre, évidemment, de la maîtrise des dépenses de santé.

Les médecins généralistes sont particulièrement impliqués dans le repérage clinique de la MCS. La HAS leur propose, devant des douleurs thoraciques, d’utiliser 2 outils : le tableau d’estimation de la probabilité prétest et le score de Marburg, afin d’optimiser le recours ultérieur aux examens complémentaires.

Le score de Marburg est un « score validé de prédiction de maladie coronarienne en médecine générale », dont les 5 items le rendent rapide à utiliser en consultation. Il faut coter un point pour chacune des variables suivantes : femme ≥ 65 ans ou homme ≥ 55 ans ; pathologie vasculaire connue ; « le patient pense que la douleur provient du cœur » ; la douleur augmente à l’effort ; la palpation ne reproduit pas la douleur.

Jusqu’à 2 points, le risque de maladie coronarienne est faible ; à 3, il est intermédiaire ; à 4 ou 5, il est élevé. Malheureusement, dans sa recommandation, la HAS ne donne pas de conduite à tenir en fonction du score…

Cet outil (voir tableau) attribue un score de probabilité quant à l’origine angineuse des douleurs thoraciques et la HAS conseille aux médecins de le garder accessible en consultation, « par exemple sous la forme d’un aide-mémoire informatique ». Il utilise 3 critères : l’âge et le sexe des patients, et le type de douleur.

› Sur la partie gauche du tableau, l’angor est dit « typique » :

1- lorsqu’il s’agit d’un inconfort thoracique rétrosternal constrictif, irradiant volontiers au cou, aux épaules, à la mâchoire ou aux bras, de durée caractéristiques

2- ET provoqué par l’effort ou par l’émotion ;

3- ET disparaissant grâce au repos en quelques minutes et/ou en moins d'une minute après administration sublinguale de trinitrine

› Au milieu, l’angor est « atypique » en présence de seulement 2 items sur les 3

› Enfin, à droite du tableau, la douleur est dite « non angineuse » lorsqu’elle est indépendante de l’effort ET insensible à la trinitrine.

›Lorsque la PPT <15 %, il faut rechercher un diagnostic autre que coronarien. D’après le tableau, sont concernées uniquement les femmes de moins de 50 ans avec un angor atypique et les femmes de moins de 60 ans avec des douleurs non angineuses. Un homme n’a jamais une PPT faible !

› Lorsque la PPT est comprise entre 15 et 85 %, c’est l’imagerie non-invasive qui doit être préférée : échographie de stress, scintigraphie ou IRM. Si elle n’est disponible, il faudra recourir à l’ECG d’effort, en l’absence de contre-indication (effort impossible ou ECG de repos ininterprétable : bloc de branche gauche, Wolff-Parkinson-White, pacemaker). À noter que chez la femme, l’ECG d’effort est moins sensible et moins spécifique. Lorsque la PPT est comprise entre 15 et 50 %, le coroscanner, s’il est disponible, peut être discuté au cas par cas.

›Si la PPT dépasse 85 %, c’est-à-dire chez les hommes de plus de 70 ans avec un angor typique, les examens diagnostiques ne sont pas stricto sensu nécessaires : c’est l’évaluation du pronostic vital qui est requise.

L’orientation se fait par courrier ou appel téléphonique.

Dans l’attente de son avis, si des examens biologiques sont réalisés, il faudra veiller à ce qu’il n’y ait pas de doublon avec la prescription du spécialiste ou une ordonnance récente : EAL et glycémie à jeun (sauf si normaux dans les 12 derniers mois), NFS, créatinine ; TSH sur point d’appel clinique ; les indications de la troponinémie sont exceptionnelles.

L’ECG de repos est toujours recommandé lors de la première consultation, à la recherche d’ondes Q pathologiques, de bloc de branche gauche et d’anomalies de ST ou de T. Cet ECG est partagé avec un cardiologue par voie électronique en cas de doute. Attention : la normalité de l’ECG n’exclut pas un angor stable, même sévère ; par contre il constitue un point de repère de base.

La radiographie thoracique n’a d’intérêt qu’en cas de tableau atypique, de suspicion de maladie pulmonaire ou de suspicion d’insuffisance cardiaque.