Le goitre de la jeune fille

Cette jeune fille de 17 ans consulte pour un goitre. Sa mère s’en est alertée car elle est elle-même suivie pour une hypertrophie thyroïdienne et sa sœur a été opérée à 41 ans d’un nodule thyroïdien. Elle s’inquiète aussi pour le futur thyroïdien de la cadette de 11 ans. Ce goitre se manifeste par un léger bombement du cou. À la palpation il est souple, régulier et indolore. La jeune fille est cliniquement euthyroïdienne.

Le goitre simple prédomine largement dans le sexe féminin (cinq femmes pour un homme) et dans certaines familles. Les goitres se constituent fréquemment à la période de l’adolescence. Sans prise en charge, ils s’organisent progressivement en nodules au fil des années et des décennies. Les grossesses, le stress de la vie courante contribuent à leur développement. Au stade initial, l’hyper-trophie thyroïdienne diffuse et homogène est cliniquement latente, parfois responsable d’une légère déformation cervicale, ce qui est bien le cas de cette jeune fille.

Le parenchyme thyroïdien possède des récepteurs aux estrogènes, ce qui explique la prédominance féminine de la pathologie. Les deux facteurs les plus impliqués dans la goitrogénèse sont la prédisposition génétique et le déficit iodé. Il est établi que presque toute l’Europe occidentale a un apport en iode insuffisant (< 100 µg/j).

Les besoins quotidiens en iode définis par l’OMS sont de 100 à 400 µg chez l’adulte (1, 3).

Le goitre simple est défini comme une augmentation diffuse du volume de la thyroïde liée ni à une inflammation, ni à un cancer, ni à un dysfonctionnement de la glande. Au fil des décennies, l’évolution naturelle d’un goitre diffus homogène se fait vers une organisation multinodulaire (1, 5).

-) La TSH. Dans le goitre simple, la TSH est normale et cela suffit pour confirmer l’absence de dysfonction thyroïdienne.

-) Une échographie pour quantifier le volume thyroïdien. La somme de chacun des lobes (hauteur x largeur x épaisseur) est physiologiquement de 10 – 12 cm3, on parle de goitre au-delà de 16 cm3 chez l’adolescent, 18 cm3 chez la femme adulte, 20 cm3 chez l'homme. Il est indispensable de travailler avec des échographistes indiquant bien les trois mesures et calculant le volume de la thyroïde. Dans les goitres simples, le parenchyme est isoéchogène, peu vascularisé.

-) La scintigraphie est totalement inutile

La prise en charge thérapeutique est imparfaitement codifiée. En dépit de la latence clinique des stades initiaux, il existe un assez fort courant pour recommander l’éradication médicamenteuse des petits goitres

simples de l’adolescent puisqu’ils font le lit des goitres multinodulaires de l’adulte (1, 2).

Les seuls facteurs sur lesquels on puisse agir sont l’apport en iode et le freinage de la TSH :

– On peut à ce stade obtenir la réduction de l’hypertrophie thyroïdienne par la prise de lévothyroxine (1 à

1,5 µg/kg/j) qui sera prescrite jusqu’à normalisation du volume thyroïdien. La lévothryroxine réduit la TSH qui possède un rôle permissif sur la goitrigénèse et sur les facteurs de croissance intra-thyroïdiens.

– Les comprimés d’iodure, pris isolément ou en association, sont aussi efficaces. Mais les comprimés d’iodure ne sont pas actuellement commercialisés en France.

– L’association iodure-lévothyroxine est plus efficace que chaque composé prescrit séparément (Wemeau J.-L., communication orale ETA meeting Edinburg 2003) (1, 6).

Pour cette jeune fille, comme pour toutes les familles à risque de pathologie thyroïdienne, et notamment de goitre simple, il est recommandé d’augmenter la charge en iode : consommation de lait, de produits de la mer, de sel enrichi en iode et, lorsque ceux-ci seront enfin disponibles, de comprimés d’iodure (4). Ceci peut prévenir l’apparition d’un goitre chez la cadette.

Avant le début du traitement, on aura mesuré le péri-mètre du cou, à hauteur du col d’un chemisier. Si l'hypertrophie tarde à se réduire, on peut vérifier que le traitement est donné à dose efficace (TSH proche de la limite inférieure des normes) ou, dans le cas contraire, augmenter la posologie.

Une fois la normalisation du volume thyroïdien obtenue, on peut se dégager du traitement hormonal, quitte à le reprendre ultérieurement en cas de nouvelle poussée évolutive, par exemple à l'occasion de grossesses (1). La TSH à obtenir doit avoir une valeur proche de la limite inférieure des normes.