1 045 000 endocopies œso-gastro-duodénales (EOGD) ont été réalisées en 2008 (-17,3 % par rapport à 2006), dont 47 % pour douleurs épigastriques et 22,7 % pour reflux gastro-œsophagien (RGO) (1). Si l'endoscopie digestive haute constitue bien l'examen de première intention au cours du reflux gastro-œsophagien, ses indications sont précises.
AU MOMENT DU DIAGNOSTIC
-› En l'absence de signes d'alarme et avant l'âge de 50 ans, aucune exploration complémentaire n'est nécessaire pour le diagnostic de RGO lorsque la symptomatologie est typique (pyrosis + régurgitations acides)
-› Dans les autres cas, c'est l'endoscopie digestive haute (œso-gastro-duodénale) qui constitue l'examen de première intention. De façon générale, elle est indiquée lorsque le sujet a plus de 50 ans, même en cas de symptômes typiques, ainsi que chaque fois qu'il existe des signes d'alarme (amaigrissement, dysphagie, hémorragie digestive, anémie), et ce quel que soit l'âge. Idem en présence de symptômes atypiques (digestifs ou extradigestifs) après élimination d'une origine extradigestive, et en cas de résistance au traitement médical ou de récidive à l'arrêt du traitement (SFNGE 1999, réf 2 ; Anaes 2001, réf 3). L'examen a pour objectifs de mettre en évidence d'éventuelles lésions d'œsophagite peptique, de révéler la présence de complications (sténose peptique, endobrachyœsophage (EBO) ou "œsophage de Barett", adénocarcinome), et d'exclure certains diagnostics différentiels. Une hernie hiatale peut aussi être mise en évidence.
Par ailleurs, le référentiel d’autoévaluation des pratiques en gastroentérologie sur le RGO (4) inclut comme critère de qualité la réalisation d'une EOGD chez les patients présentant un RGO ancien depuis plus de 5 ans.
-› L’endoscopie œso-gastro-duodénale permet d’affirmer le diagnostic de RGO lorsqu’elle découvre des lésions d'œsophagite. Leur présence suffit au diagnostic et rend le plus souvent inutile toute autre exploration (2). Ces lésions sont des pertes de substance plus ou moins profondes (érosions ou ulcérations muqueuses), gradées grâce à différentes classifications cotant la gravité des lésions, leur étendue circonférentielle ou non, l’existence d’une complication comme une sténose peptique (5). Mais une endoscopie normale ne permet pas d'écarter le diagnostic puisqu'une œsophagite n'est présente que dans 30 à 50 % des cas (2). Par ailleurs, la sévérité des symptômes n’est pas corrélée à la présence et à l’intensité des lésions d’œsophagite. La réalisation de biopsies n'est pas systématique (encadré 1).
EN CAS D'ŒSOPHAGITE
Le contrôle endoscopique de la cicatrisation des lésions d'œsophagite n'est recommandé qu'en présence de lésions sévères (2, 6), celles-ci constituant un facteur prédictif de difficultés de cicatrisation, de rechutes et de complications. Le contrôle est alors effectué à la fin du traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). En cas d'œsophagite non sévère, l'objectif du traitement est symptomatique et le contrôle de la cicatrisation des lésions et leur surveillance ultérieure par des endoscopies répétées n'est pas recommandée.
EN CAS DE COMPLICATIONS
-› L'EBO, conséquence de la cicatrisation anormale d'une œsophagite, correspond à l'apparition au niveau du bas œsophage d'un épithélium métaplasique glandulaire. La métaplasie est de type "intestinal", et à son niveau peuvent apparaître des lésions dysplasiques (de bas grade, puis de haut grade), voire un adénocarcinome. L'EBO multiplie ainsi par au moins 30 le risque d'adénocarcinome de l'œsophage par rapport à la population générale (7). La présence d'une œsophagite sévère peut rendre difficile le diagnostic d'EBO, raison pour laquelle la SFED recommande dans ce cas de renouveler le geste endoscopique après 6 semaines à 2 mois de traitement par IPP (7). Des biopsies sont systématiquement réalisées sur la muqueuse de Barrett.
Le rythme de surveillance endoscopique est le suivant :
- en l'absence de dysplasie : endoscopie tous les 3 ans en cas d'EBO de 3 à 6 cm ; tous les 2 ans en cas d'EBO › 6 cm ; tous les 5 ans en cas d'EBO court < 3 cm ;
- En cas de dysplasie de bas grade douteuse ou probable : nouveau contrôle 2 mois après traitement par IPP double dose ;
- En présence d'une dysplasie de bas grade certaine : endoscopie tous les 6 mois la 1ère année, puis tous les ans.
- En cas de dysplasie de haut grade : renouveler l'endoscopie après 1 à 2 mois de traitement par IPP double dose et réaliser une planimétrie des lésions grâce à des biopsies étagées, ce qui permettra d'orienter les nouveaux prélèvements.
-› En cas de sténose peptique associée à une dysphagie, un traitement par dilatation endoscopique peut être réalisé (5).
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