Avant le départ
› Les patients atteints d'une affection cardio-respiratoire au long cours doivent prendre un avis médical avant le départ. Chez le coronarien notamment, le cardiologue peut décider de réaliser une épreuve d'effort et une exploration fonctionnelle respiratoire avec étude des gaz du sang, afin de déterminer le seuil ischémique ou dépister une ischémie résiduelle s'il s'agit d'un patient revascularisé. Une épreuve d'effort positive pour une bas niveau de capacité physique est une contre-indication au voyage aérien (1). Une PaO2 inférieure à 70 mmHg est une indication à l'oxygénothérapie au cours du vol, à condition que la PaCO2 soit normale. Les sujets porteurs d'un pace maker ou d'un défibrillateur automatique implantable doivent en faire vérifier le bon fonctionnement.
› L'OMS recommande à tout voyageur atteint d'une maladie chronique de prendre avec lui en cabine tous les médicaments et dispositifs médicaux nécessaires à son traitement pendant l'intégralité du séjour (3). Mais il est prudent d’en avoir d’autres en réserve dans le bagage enregistré en cas de perte ou de vol. Les médicaments doivent rester dans leur emballage d'origine et être accompagnés de l'ordonnance, celle-ci devant si possible être rédigée en DCI.
En revanche, les objets piquants ou tranchants et les liquides d’un volume supérieur à 100 ml doivent demeurer dans le bagage enregistré. Un certificat médical est nécessaire pour que le patient puisse le cas échéant voyager avec son matériel d'injection.
Il faut également prévoir d'emmener un compte rendu médical traduit dans la langue du pays de destination ou du moins en anglais, les traitements devant être mentionnés en DCI et la posologie précisée, ainsi qu'un électrocardiogramme de référence. Les coordonnées d’une structure de santé ou d’un médecin correspondant spécialiste proche du lieu de vacances doivent être ajoutées à l'avance au dossier médical du voyageur (6), ainsi que les carnets de suivi des traitements nécessitant une surveillance rapprochée (anti-vitamine K) ou la carte de prophylaxie de l’endocardite infectieuse. Et bien sûr, ne pas oublier de contracter une assurance de rapatriement médicalisé.
› Il convient par ailleurs de limiter les sources de stress en prévoyant d'arriver suffisamment à l'avance à l'aéroport. Les patients porteurs d'un stimulateur cardiaque ou d'un défibrillateur automatique implantable doivent, bien que les appareils actuels soient théoriquement protégés des interférences magnétiques induites par les portiques de sécurité, se signaler aux services de contrôle afin d'éviter une éventuelle déprogrammation du dispositif (1).
› Aucune contre-indication spécifique n'existe en ce qui concerne les vaccinations.
› En prévention de la METV, la prise d'aspirine à titre prophylactique n'est pas recommandée (3), car elle ne prévient pas les thromboses veineuses. Chez les sujets dont le risque de METV est élevé, l'injection d'une héparine de bas poids moléculaire 2 à 4 heures avant le vol peut être discutée (1 ; 5).
Pendant le trajet
Indépendamment de l'état de santé du voyageur, la prévention de la MTEV lors des vols aériens repose sur quelques mesures simples (1 ; 3 ; 5) :
- privilégier les sièges côté couloir de façon à pouvoir étendre les jambes et se lever plus facilement ;
- ne pas déposer les bagages à main là où ils risquent de gêner les mouvements des jambes et des pieds ;
- positionner le siège de façon à limiter le plus possible l'angulation des veines poplitées et fémorales,
- porter des vêtements amples ;
- en présence d'au moins un facteur de risque de thrombose, porter des bas/chaussettes de compression veineuse (classe II), ceux-ci ayant montré leur efficacité, en association avec l'hydratation et la mobilité, pour prévenir la survenue de thromboses veineuses profondes chez les sujets à fort risque de METV (6 ; 7) ;
- déambuler dans l'avion régulièrement (se rendre aux toilettes toutes les 2 ou 3 heures), et lors de la station assise, effectuer des exercices de contractions des mollets et suivre les programmes d'exercice proposés en cours de vol ;
- éviter la prise de somnifères qui favorise l'immobilité prolongée ;
- s'hydrater régulièrement et éviter l'absorption d'alcool et de boissons diurétiques (café, thé), qui favorisent l'hyperviscosité sanguine ; ne pas fumer avant le vol.
Sur place
› S'agissant de la prophylaxie du paludisme, les molécules utilisées n'induisent pas de complications cardiaques. Mais la doxycycline, le proguanil et l'association atovaquone-proguanil augmentent l'effet des anti-vitamine K, ce qui peut nécessiter pour les patients concernés une adaptation de la posologie du médicament anticoagulant et des contrôles plus fréquents de l'INR.
La méfloquine est par ailleurs susceptible d'interagir avec les bêta-bloquants (risque de bradycardie par addition des effets bradycardisants).
En traitement curatif, certaines molécules indiquées dans le traitement de l'accès palustre (halofantrine, association luméfantrine-artéméther, association pipéraquine-arténimol, quinine) peuvent allonger l'espace QT et justifier un avis cardiologique préventif notamment pour les patients sous antiarythmique. .
› Lors des séjours en altitude, le risque de mort subite est quadruplé en cas de maladie coronaire stable et multiplié par 20 en cas d’antécédent d’infarctus du myocarde, alors qu’il est diminué de moitié en cas d’entraînement physique régulier à l’altitude (5). Comme il a été mentionné plus haut, la réserve de flux coronaire, préservée jusqu’à 4500 m chez le sujet sain, est diminuée dès 2500 m chez le coronarien. Pour envisager une activité physique au-dessus de 1500-2000 mètres, une bonne condition physique est nécessaire et un délai minimum de 4 semaines (après syndrome coronaire aigu, angioplastie coronaire, chirurgie cardiaque ou cardiopathie stabilisée) doit être respecté avant le début de l'activité physique, sous réserve que l'évaluation à l’effort soit négative.
Par ailleurs, les bêta-bloquants peuvent être mal tolérés en altitude, en raison de la limitation de l'augmentation de la fréquence cardiaque à l'effort. Attention également aux médicaments délivrés sous forme de sprays (dérivés nitrés) : en haute altitude, la pression interne du flacon est très supérieure à la pression extérieure, d'où un risque de surdosage (8).
› Dans les régions tropicales, la diarrhée du voyageur peut induire un état de déshydratation et d'hypotension chez les patients sous diurétiques et/ou antihypertenseurs, augmentant ainsi le risque de trouble du rythme ventriculaire (1). Il convient d'appliquer les mesures de prévention habituelle pour éviter l'ingestion d'aliments et de boisson contaminés et les eaux de baignade à risque.
La diarrhée est aussi responsable d’une diminution de la production de vitamine K par les bactéries instestinales et donc d’une augmentation de l’INR : il est prudent de le faire contrôler en cas de diarrhée prolongée de plus de 48 h , ou , si c’est impossible, de diminuer de 25 % sa dose jusqu’à récupération d’un transit normal. L'exposition à la chaleur fait également courir le risque de déshydratation. Les mesures d'hydratation doivent être particulièrement attentives chez les patients prenant un traitement à visée cardiovasculaire (voir aussi encadrés 3 et 4).
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