Pronostic à cinq ans après un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral mineur Amarenco P, Lavallée PC, Monteiro Tavares L, et al for the TIA registry investigators. Five-Year Risk of Stroke afer TIA or Minor Ischemic Stroke N Engl J Med 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1802712.
CONTEXTE
En 2016, ce groupe international de neurologues piloté par une équipe française avait publié les premiers résultats d’un registre observationnel (1) ayant inclus 4 789 patients hospitalisés pour un accident ischémique transitoire (AIT) ou un accident vasculaire cérébral mineur (AVCm). Cette première étude avait montré que le taux d’événements cardiovasculaires (CV) – AVC, syndrome coronaire aigu ou décès cardiovasculaire – était de 6,2 % à un an dans une population dont les deux tiers étaient correctement traités.
OBJECTIFS
Évaluer le risque d’événements CV cinq ans après une hospitalisation pour AIT ou AVCm.
MÉTHODE
Étude épidémiologique observationnelle prospective sous la forme d’un registre constitué par 42 des 61 centres ayant participé à l’évaluation à un an (1), et ayant suivi au moins 50 % de leurs patients pendant quatre années supplémentaires, soit cinq ans au total. Tous les centres étaient installés dans des pays développés et bénéficiaient de structures de soins neurovasculaires très modernes. Le critère de jugement principal composite comprenait les AVC non fatals (ischémiques ou hémorragiques), les syndromes coronaires aigus (SCA) et les décès CV, avec un focus sur les événements survenant entre le début de l’an 2 et la fin de l’an 5. Les critères de jugement secondaires étaient chaque composant du critère principal plus les récidives d’AIT et la mortalité totale. Afin de s’assurer que l’échantillon de patients suivis à cinq ans était représentatif de la population analysée à un an, les caractéristiques des patients absents de l’analyse à cinq ans ont été comparées à celles des 4 789 initialement inclus.
RÉSULTATS
→ Lors de l’événement index (2009-2011), l’âge moyen des patients était de 66,4 ans. 70,3 % étaient hypertendus, 70,4 % dyslipidémiques, 18,9 % diabétiques, 46,8 % fumeurs ou anciens fumeurs, et 32,4 % étaient déjà en prévention secondaire.
→ Les données à cinq ans étaient disponibles pour 3 847 patients issus de 42 centres, soit 80,3 % de la population initiale. Les patients absents de l’analyse à cinq ans avaient un taux d’HTA, de dyslipidémies, de consommation de tabac, et un score de risque de récidive ABCD (2) plus faibles que dans l’ensemble de la population initialement recrutée.
→ Entre la sortie de l’hospitalisation liée à l’événement index (2009-2011) et l’année 5, le taux de prescription d’antiplaquettaires est passé de 90,6 % à 71,1 % et celui des hypocholestérolémiants de 70,5 % à 63,9 %. Celui des antihypertenseurs et des antidiabétiques est resté stable. La prévalence de la fibrillation auriculaire a augmenté de 3,6 % (de 9,6 % à 13,2 %).
→ À cinq ans, le taux d’occurrence d’un événement du critère principal a été de 12,9 % (n = 469). La moitié de ces événements (6,4 %) était survenue dans la première année et l’autre moitié dans les quatre suivantes. Parmi eux, le taux d’AVC fatal à cinq ans était de 1,1 % (n = 44) dont 56,8 % la première année. Le taux d’AVC non fatal était de 8,1 %. Enfin, le taux de mortalité CV était de 2,7 % et celui de mortalité totale de 10,6 %. Il y a eu 1,5 % d’hémorragies intracrâniennes et 1,5 % d’hémorragies sévères (non compris les intracrâniennes), en majorité iatrogènes.
COMMENTAIRES
• Une étude épidémiologique observationnelle internationale de registre pilotée par une équipe française et publiée dans le New England est un événement suffisamment rare pour se pencher “dessus” avec attention. Elle a deux particularités : elle se distingue par sa durée de suivi (cinq ans) et est méthodologiquement presque irréprochable. Elle a toutefois le handicap d’avoir uniquement recruté des patients de pays développés dotés d’unités de soins performantes alors qu’au même moment, une étude publiée dans le Lancet montrait que le pronostic post-AVC était bien plus mauvais dans les pays en voie de développement que dans les pays riches (3). Que retenir de ce beau travail pour la pratique clinique ?
• Le risque d’événements cardiovasculaires à cinq ans après un AIT ou un AVCm est d’environ 13 % et la moitié de ces événements survient au cours de la première année.
• Les taux d’événements étaient environ la moitié de ceux observés dans les études conduites avant l’apparition des stratégies préventives efficaces (4, 5), ce qui valide leur efficacité à long terme et incite à traiter ces patients par au moins un antithrombotique, une statine et un antihypertenseur (si le patient est hypertendu).
• Ces trois classes ont démontré leur efficacité pour réduire les complications chez les patients ayant un antécédent cérébro-vasculaire mineur. De ce fait, il est souhaitable de ne pas les arrêter (tendance observée dans cette étude), sauf effets indésirables sévères ou intolérables, ou balance bénéfice/ risque individuelle défavorable.
BIBLIOGRAPHIE
1- Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J, et al. One-Year Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack or Minor Stroke. N Engl J Med 2016,374:1533-42.
2- Lovett JK, Dennis MS, Sandercock PA, et al. Very early risk of stroke after a first transient ischemic attack. Stroke 2003;34:e138-40.
3- Langhorne P, O’Donnell J, Chin SL et al. Practice patterns and outcomes after stroke across countries at different economic levels (INTERSTROKE): an international observational study. Lancet 2018;391:2019-27.
4- Johnston SC, Gress DR, Browner WS, et al. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284:2901-6.
5- European Stroke Organization Executive Committee. Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507.
Liens d'intérêts : aucun.
Mise au point
La périménopause
Mise au point
La sclérose en plaques
Etude et Pratique
Appendicite aiguë de l’enfant : chirurgie ou antibiotiques ?
Mise au point
Le suivi des patients immunodéprimés en soins primaires