QUIZ (réponses p. V)

Publié le 05/06/2009

Article réservé aux abonnés

Crédit photo : ©BSIP/VALLANCIEN

1. Tout diabétique hypertendu doit réduire son niveau tensionnel en dessous de (lire p.III) :

A- 130/85 mm Hg

B- 130/80 mm Hg

C- 140/80 mmHg.

2. Au cours de quelle pathologie constate-t-on une amélioration du score par l'indiçage au test des 5 mots (lire p.IV) ?

A – La maladie d'Alzheimer

B – La dépression

3. Lorsque l'on réalise un test de fluence verbale, la maladie d'Alzheimer au début se caractérise par une atteinte précoce de (lire p.IV) :

A - La fluence sémantique

B – La fluence alphabétique

4. Parmi les symptômes devant faire évoquer une démence, on retrouve (lire p.IV) :

A- la notion de trouble récent avec une évolution insidieuse et progressive

B- l’existence d’une altération de la capacité à réaliser une activité gestuelle malgré des fonctions motrices intactes

C- La perturbation des capacités de jugement et de raisonnement

D- le repli sur soi

Réponses

Question 1. Réponse : B.

Question 2. Réponse : B. Le test des 5 mots est une épreuve d'évaluation de la mémoire. Il consiste à montrer au patient une liste de 5 mots et à lui demander de les retenir (ex : "limonade, passoire, camion, musée, sauterelle") tout en procédant à un indiçage catégoriel (il y a une boisson, un instrument de cuisine, un véhicule, un bâtiment, un insecte). On teste ensuite le rappel immédiat libre en comptant 1 point par mot bien rappelé. Le score maximum attendu est de 5. Si besoin, on passe au rappel immédiat indicé pour les mots non rappelés ("quel était le nom de la boisson…) et l'on compte un point supplémentaire par nom obtenu au rappel indicé. Le score maximum obtenu au rappel libre et indicé est donc de 5. On réalise ensuite une épreuve interférente de 5 minutes, par exemple le test de l'horloge (éviter les autres tests verbaux en tant qu'épreuve interférente). Puis on procède au rappel différé libre (1 point par mot bien rappelé), et éventuellement indicé (1 point supplémentaire par nom obtenu au rappel indicé). Le total des points obtenus au rappel libre et indicé (score maximum : 5), immédiat et différé donne un score de rappel total noté sur 10. Un score à 8 ou 9 témoigne déjà d’un trouble mnésique, et une démence type Alzheimer doit alors être recherchée si la clinique l’évoque. Déclinés selon plusieurs versions, ils consistent pour le sujet à donner dans un temps déterminé, par exemple deux minutes, le plus grand nombre de noms appartenant à une catégorie (animaux), ce qui permet de tester la fluence catégorielle, ou commençant par une lettre donnée (souvent la lettre "P"), ce qui évalue la fluence alphabétique. L'interprétation est délicate, nécessitant là aussi des abaques tenant compte de l'âge, du sexe et de la catégorie socioprofessionnelle. Ces tests explorent le langage, mais également les fonctions exécutives. En effet, le fait de donner le plus grand nombre possible d'animaux implique de rechercher les mots correspondants dans le stock des noms d'animaux. En cas de mauvaise performance, soit le sujet a perdu des éléments de ce stock, soit il ne parvient plus à y accéder. En ce qui concerne la fluence alphabétique, sa réalisation ne nécessite pas de puiser dans un stock, puisque l'on ne retient pas les mots en les classant par ordre alphabétique comme dans un dictionnaire. Mais on sollicite les fonctions exécutives, dans la mesure où il faut chercher la séquence "P", puis faire intervenir d'autres processus cognitifs permettant de trouver quelles voyelles mettre après le P pour former des mots. La maladie d'Alzheimer au début se caractérise par une atteinte précoce de la fluence sémantique (les sujets accèdent moins bien aux noms d’animaux alors qu’ils arrivent assez bien à générer des mots débutant par p) c'est-à-dire par une perte du stock associée à une difficulté à accéder aux informations. Les fonctions exécutives étant atteintes dans un second temps, la perturbation de la fluence alphabétique est donc plus tardive. In fine, les tests de fluence verbale sont plutôt du domaine du spécialiste du fait de leur interprétation quantitative et qualitative.Ce test a une sensibilité de 91 % et une spécificité de 87 % pour la maladie d’Alzheimer . Il teste la mémoire épisodique ainsi que plusieurs processus de rappel (libre ou indicé), et permet de voir si un sujet dont la performance lors du rappel immédiat libre est déficiente profite de l'indiçage pour améliorer son score. En effet, l'un des premiers troubles de la maladie d'Alzheimer concerne la mémoire épisodique, c'est-à-dire la capacité d'encoder correctement les mots, de les rappeler, éventuellement en se servant d'indices. Un patient atteint de démence d'Alzheimer, même débutante, récupère mal avec l'indiçage (atteinte du circuit hippocampique), tandis qu'un dépressif normalise son résultat. De plus, ce test explore plusieurs temps de mémoire (rappel immédiat et différé). On peut faire la différence entre maladie d'Alzheimer (le score peut être moyen en rappel immédiat mais s'effondrer en rappel différé, du fait de l'absence de consolidation) et dépression (rappel immédiat parfois difficile mais meilleur en rappel différé).

Question 3. Réponse : A. Déclinés selon plusieurs versions, ils consistent pour le sujet à donner dans un temps déterminé, par exemple deux minutes, le plus grand nombre de noms appartenant à une catégorie (animaux), ce qui permet de tester la fluence catégorielle, ou commençant par une lettre donnée (souvent la lettre "P"), ce qui évalue la fluence alphabétique. L'interprétation est délicate, nécessitant là aussi des abaques tenant compte de l'âge, du sexe et de la catégorie socioprofessionnelle. Ces tests explorent le langage, mais également les fonctions exécutives. En effet, le fait de donner le plus grand nombre possible d'animaux implique de rechercher les mots correspondants dans le stock des noms d'animaux. En cas de mauvaise performance, soit le sujet a perdu des éléments de ce stock, soit il ne parvient plus à y accéder. En ce qui concerne la fluence alphabétique, sa réalisation ne nécessite pas de puiser dans un stock, puisque l'on ne retient pas les mots en les classant par ordre alphabétique comme dans un dictionnaire. Mais on sollicite les fonctions exécutives, dans la mesure où il faut chercher la séquence "P", puis faire intervenir d'autres processus cognitifs permettant de trouver quelles voyelles mettre après le P pour former des mots. La maladie d'Alzheimer au début se caractérise par une atteinte précoce de la fluence sémantique (les sujets accèdent moins bien aux noms d’animaux alors qu’ils arrivent assez bien à générer des mots débutant par p) c'est-à-dire par une perte du stock associée à une difficulté à accéder aux informations. Les fonctions exécutives étant atteintes dans un second temps, la perturbation de la fluence alphabétique est donc plus tardive. In fine, les tests de fluence verbale sont plutôt du domaine du spécialiste du fait de leur interprétation quantitative et qualitative.

Question 4. Réponses : A, B et C. L'interrogatoire du patient et de sa famille est essentiel, et quelle que soit la plainte, il faut toujours rechercher un changement par rapport à l'état antérieur et un retentissement éventuel sur les activités de la vie quotidienne. L'ancienneté des troubles et leur mode de début sont précisés, un trouble récent et une évolution insidieuse et progressive étant en faveur d'un processus démentiel. Les troubles mnésiques peuvent concerner la mémoire des faits récents : oubli de la date du jour, d’un événement de l’actualité, de l’emploi du temps du jour précédent, de l’heure d’un rendez-vous... Ou bien ils affectent les souvenirs anciens : événements autobiographiques, atteinte de la mémoire sémantique, c'est-à-dire des "connaissances" préalablement acquises (connaissance de la signification des mots, dates historiques, noms des présidents). Les oublis caractérisés à mesure portant sur les événements quotidiens ont valeur d'alerte vis-à-vis d'une pathologie démentielle ; dans le cas de difficultés attentionnelles, il peut s'agir tout aussi bien d'une détérioration débutante que d'un état dépressif. L'atteinte des autres fonctions cognitives peut se traduire par : des troubles praxiques, qui se définissent par une altération de la capacité à réaliser une activité gestuelle malgré des fonctions motrices intactes ; une agnosie, correspondant à l’impossibilité de reconnaître ou d’identifier des objets ou des personnes malgré des fonctions sensorielles intactes. L’agnosie visuelle rend le patient incapable de reconnaître les objets qu’il voit. L’agnosie des visages ou prosopagnosie l’empêche d’identifier les personnes par leur visage. L’agnosie des lieux entraîne des difficultés précoces d’orientation. Les troubles du langage peuvent se manifester par un manque du mot : d’où des "blancs" en milieu de phrase, l’utilisation de périphrases pour remplacer le mot disparu, l’emploi de mots tels que "chose" ou "machin". Il peut s’agir également de troubles de la compréhension, orale ou écrite. Les perturbations des fonctions exécutives atteignent la pensée abstraite, les capacités d’organisation et de planification, les capacités de jugement et de raisonnement.