Le Truvada®, une association de deux inhibiteurs de la transcriptase inverse (emtricitabine et tenofovir disoproxil fumarate) vient d’obtenir l’AMM en tant que PrEP (prophylaxie pré-exposition du VIH). Son renouvellement par les médecins généralistes devient donc possible !
► C’est quoi ? La PrEP est un « outil additionnel d’une stratégie de prévention diversifiée ». En France, plus de 3 000 adultes « à haut risque d’acquisition du VIH par voie sexuelle » ont à ce jour reçu Truvada® dans ce cadre.
► Pour qui ? Les individus à haut risque concernés par la PrEp sont les hommes ayant des rapports sexuels (RS) avec les hommes (HSH) ou transgenres ayant : - des RS anaux non protégés avec ≥2 partenaires différents dans les 6 derniers mois ; - et/ou IST dans l’année ; - et/ou plusieurs recours au traitement post-exposition dans l’année ; - et/ou chem-sex : usage de drogues lors des RS.
En plus, au cas par cas : en cas de prostitution ; chez un patient originaire de région à forte prévalence du VIH ; partenaires sexuels multiples ; usager de drogues injectables…
► Comment ? La PrEP est initiée par un spécialiste hospitalier et/ou exerçant en CeGIDD. Trois consultations mensuelles sont nécessaires. Puis la PrEP pourra être renouvelée par un médecin généraliste, dans la limite d’un an.
Le schéma en une prise quotidienne a été retenu. Le comprimé doit être pris préférentiellement pendant un repas. En cas d’oubli, la prise peut être « rattrapée » dans les 12h ; au-delà, on saute un comprimé. L’activité optimale protectrice est obtenue après 7 jours chez les HSH, mais n’est pas bien établie pour les autres populations.
► Quels risques ? On connaît, chez les patients VIH traités, le risque d’insuffisance rénale, d’hypophasphatémie et de tubulopathie proximale. Le ténofovir est un facteur de risque indépendant d’insuffisance rénale chronique, a fortiori en cas de prise concomitante d’autres traitements néphrotoxiques au premier rang desquels les AINS. S’il est impossible d’éviter l’utilisation concomitante des néphrotoxiques, la fonction rénale doit alors être surveillée chaque semaine. L’arrêt du Truvada® doit être envisagé en cas de clairance de la créatinine < 60 ml/min ou phosphatémie <1,0 mg/dl (0,32 mmol/l).
La résistance au Truvada® en cas de primo-infection non détectée est l’autre menace. C’est pourquoi la sérologie VIH-1 par un test ELISA de 4e génération combiné antigène/anticorps (et non par TROD ou autotest !) au minimum tous les 3 mois est indispensable. La primo-infection est une urgence thérapeutique. En plus de la déclaration obligatoire à l’InVS, il faudra établir une déclaration de séroconversion (au centre de pharmacovigilance et au centre national de référence du VIH). Dans les études préliminaires, les séroconversions étaient liées à une mauvaise observance.
► Quel suivi ? Le suivi vérifie l’observance et la tolérance. Il est nécessaire de promouvoir l’usage des préservatifs en prévention des autres IST. Le suivi biologique trimestriel comporte : sérologie VIH, créatininémie, phosphatémie ± test de grossesse. Le reste du bilan est au minimum annuel : TPHA/VDRL, PCR Chlamydiæ et gonocoque, sérologie hépatite C. Les patients sont vaccinés contre le VHB à l’instauration de la PrEP (et contre l’hépatite A pour les HSH).
ANSM. Point d'information. 20 février 2017.
► C’est quoi ? La PrEP est un « outil additionnel d’une stratégie de prévention diversifiée ». En France, plus de 3 000 adultes « à haut risque d’acquisition du VIH par voie sexuelle » ont à ce jour reçu Truvada® dans ce cadre.
► Pour qui ? Les individus à haut risque concernés par la PrEp sont les hommes ayant des rapports sexuels (RS) avec les hommes (HSH) ou transgenres ayant : - des RS anaux non protégés avec ≥2 partenaires différents dans les 6 derniers mois ; - et/ou IST dans l’année ; - et/ou plusieurs recours au traitement post-exposition dans l’année ; - et/ou chem-sex : usage de drogues lors des RS.
En plus, au cas par cas : en cas de prostitution ; chez un patient originaire de région à forte prévalence du VIH ; partenaires sexuels multiples ; usager de drogues injectables…
► Comment ? La PrEP est initiée par un spécialiste hospitalier et/ou exerçant en CeGIDD. Trois consultations mensuelles sont nécessaires. Puis la PrEP pourra être renouvelée par un médecin généraliste, dans la limite d’un an.
Le schéma en une prise quotidienne a été retenu. Le comprimé doit être pris préférentiellement pendant un repas. En cas d’oubli, la prise peut être « rattrapée » dans les 12h ; au-delà, on saute un comprimé. L’activité optimale protectrice est obtenue après 7 jours chez les HSH, mais n’est pas bien établie pour les autres populations.
► Quels risques ? On connaît, chez les patients VIH traités, le risque d’insuffisance rénale, d’hypophasphatémie et de tubulopathie proximale. Le ténofovir est un facteur de risque indépendant d’insuffisance rénale chronique, a fortiori en cas de prise concomitante d’autres traitements néphrotoxiques au premier rang desquels les AINS. S’il est impossible d’éviter l’utilisation concomitante des néphrotoxiques, la fonction rénale doit alors être surveillée chaque semaine. L’arrêt du Truvada® doit être envisagé en cas de clairance de la créatinine < 60 ml/min ou phosphatémie <1,0 mg/dl (0,32 mmol/l).
La résistance au Truvada® en cas de primo-infection non détectée est l’autre menace. C’est pourquoi la sérologie VIH-1 par un test ELISA de 4e génération combiné antigène/anticorps (et non par TROD ou autotest !) au minimum tous les 3 mois est indispensable. La primo-infection est une urgence thérapeutique. En plus de la déclaration obligatoire à l’InVS, il faudra établir une déclaration de séroconversion (au centre de pharmacovigilance et au centre national de référence du VIH). Dans les études préliminaires, les séroconversions étaient liées à une mauvaise observance.
► Quel suivi ? Le suivi vérifie l’observance et la tolérance. Il est nécessaire de promouvoir l’usage des préservatifs en prévention des autres IST. Le suivi biologique trimestriel comporte : sérologie VIH, créatininémie, phosphatémie ± test de grossesse. Le reste du bilan est au minimum annuel : TPHA/VDRL, PCR Chlamydiæ et gonocoque, sérologie hépatite C. Les patients sont vaccinés contre le VHB à l’instauration de la PrEP (et contre l’hépatite A pour les HSH).
ANSM. Point d'information. 20 février 2017.
Mise au point
La périménopause
Mise au point
La sclérose en plaques
Etude et Pratique
Appendicite aiguë de l’enfant : chirurgie ou antibiotiques ?
Mise au point
Le suivi des patients immunodéprimés en soins primaires