Prescrire un antihypertenseur chez le diabétique est un grand classique, 60 à 70% des diabétiques étant hypertendus. La présence d'un diabète confère au patient un niveau de risque élevé même pour des pressions artérielles modérées; ce risque équivaut à celui d'un non-diabétique ayant au moins 3 facteurs de risque ou une atteinte des organes cibles dès que la PA atteint 140/90 mmHg.
Bien que le contrôle de la PA soit encore plus difficile à obtenir chez le diabétique, il devrait pouvoir être obtenu chez la plupart des patients comme l'ont prouvé des études récentes.
Les objectifs thérapeutiques
Il a été clairement ?démontré (études HOT, UKPDS, ABCD) que le contrôle tensionnel strict réduit la micro- et la macroangiopathie. L'HAS, l’ESH et l'Afssaps insistent donc sur la nécessité de baisser la PA
en dessous de 130/80 mmHg chez tous les diabétiques et de ramener une éventuelle protéinurie en dessous de 0,5 g/j (1, 3, 4). ?Le traitement antihypertenseur ne peut se concevoir qu'associé à la prise en charge des autres facteurs de risques comme le tabagisme et la dyslipidémie, à des mesures hygiéno-diététiques, perte de poids et réduction des apports sodés essentiellement. Un traitement antiagrégant par 75 mg/j d'aspirine est recommandé chez tout hypertendu diabétique pour prévenir les événements cardio-vasculaires majeurs en l'absence de contre-indication et seulement après contrôle de la PA.
Quand débuter le traitement ?
?Le traitement pharmacologique doit être instauré dès que la PA atteint 140/80 mmHg (2) sans
attendre les résultats des prescriptions hygiéno-diététiques. Vu la fréquence de l'HTA masquée chez le diabétique, MAPA ou automesure doivent systématiquement vérifier le niveau tensionnel exact.
Quel traitement en première intention ?
?Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARAII, diurétiques, bêta-bloquant, inhibiteur calcique) peuvent être utilisées en 1re intention, le bénéfice amené par le traitement étant essentiellement lié à la baisse de la PA (3).
Dans la mesure où ils favorisent la prise de poids et les anomalies lipidiques et glucidiques, il est maintenant recommandé d'éviter les bêta-bloquants en première intention chez les hypertendus présentant des anomalies du métabolisme glucidique ou une obésité, a fortiori chez le diabétique, sauf si une atteinte coronarienne associée les impose. Les bêta-bloquants vasodilatateurs les plus récents ne présenteraient pas cet inconvénient. De même, les diurétiques thiazidiques seront aussi évités en première intention.
On privilégiera plutôt les IEC ou les ARAII qui assurent une meilleure néphroprotection et sont recommandés dès qu'il existe une microalbuminurie (3). Dans le cas où une monothérapie serait suffisante, elle reposera sur une de ces molécules. Mais, dans la majorité des cas, le contrôle tensionnel ne s'obtient que par une plurithérapie, aussi la prescription d'une bithérapie antihypertensive à faible dose en première ligne est une bonne alternative. Elle permet d'obtenir plus rapidement le contrôle tensionnel dans les HTA de grade 2-5 ou un risque CV élevé ou très élevé soit la quasi-totalité des diabétiques hypertendus (lire encadré).
Quelles associations ?
?La combinaison bêta-bloquant/diurétique n'est plus recommandée du fait de sa moindre efficacité
antihypertensive et de son impact défavorable sur l'insulinorésistance. On peut donc recourir aux
associations synergiques IEC ou ARAII + inhibiteur calcique (ICa) ou diurétique thiazidique en l'absence d'insuffisance rénale sévère. Si une trithérapie est nécessaire, la combinaison IEC ou ARAII + ICa + diurétique thiazidique semble une bonne option.
Quelle surveillance ?
?Le diabétique est particulièrement exposé au risque d'hypotension orthostatique qui doit être vérifié à chaque consultation. La MAPA ou l'automesure à domicile vingt-quatre heures après la prise du médicament permettra de vérifier que l'efficacité thérapeutique se maintient tout au long du nycthémère (4).
La prescription d'un bloqueur du SRA ou d'un diurétique justifie une vérification de la fonction rénale dans les cinq à sept jours : le traitement peut être poursuivi si la créatinine n'augmente pas de plus de 20 % et qu'elle se stabilise, une élévation supérieure à 20-30 % ou persistante impose d'arrêter le traitement et d'en rechercher la cause. La kaliémie doit aussi être vérifiée dans la semaine suivant l'instauration d'un inhibiteur du SRA ou d'un diurétique distal qui l'augmentent ou d'un diurétique thiazidique ou de l'anse qui la diminuent. Le patient sera revu toutes les deux à trois semaines jusqu'à atteindre la cible tensionnelle recommandée.
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