VIH : RENFORCEMENT DU DÉPISTAGE CIBLÉ

En France, près de 150 000 personnes sont atteintes par le VIH dont 20 % l’ignorent : c’est « l’épidémie cachée ». L’épidémie est principalement alimentée par ces personnes non diagnostiquées, en particulier pendant la période de primo-infection où le risque de transmission est maximal. Par ailleurs, depuis plusieurs années, le nombre d’infections nouvellement découvert stagne autour de 7 000/an et 40 % des personnes nouvellement diagnostiquées le sont à un stade tardif.

► L’objectif du dépistage de l’infection à VIH est de diagnostiquer et traiter les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) le plus tôt possible, permettant de réduire la morbimortalité à l’échelle individuelle et de diminuer la transmission du VIH à l’échelle de la collectivité.

Pour atteindre l’objectif d’éradication de l’épidémie, la HAS revoit et précise sa stratégie de dépistage. Que faut-il en retenir ?

LA FRÉQUENCE DU DÉPISTAGE

Dans ses recommandations de 2009, la HAS préconisait un dépistage universel – proposer un dépistage à l’ensemble de la population âgée de 15 à 70 ans « au moins une fois dans la vie » lors d’un recours aux soins, en dehors de toute notion d’exposition à un risque de contamination – combiné à un dépistage ciblé des populations clés les plus exposées.

Il était prévu que l’impact de ces préconisations soit évalué 5 ans plus tard : plusieurs études économiques ont confirmé depuis l’efficience de ces deux approches combinées.

Le dépistage généralisé

Il se révèle que les médecins généralistes sont relativement souvent réticents à proposer le dépistage universel. Pourtant, plusieurs études économiques en confirment l’efficience, et la HAS maintient sa recommandation. D’autres initiatives ont considéré l’intérêt de réaliser un dépistage par les services des urgences hospitalières : celui-ci semble peu adapté dans ces services souvent débordés, et la motivation des soignants a tendance à s’étioler du fait de la très faible proportion des tests revenant négatifs.

Le dépistage ciblé

Le VIH constitue une « épidémie concentrée » : elle touche de manière disproportionnée certains groupes de la population et affecte peu la population générale, en dehors de groupes à haut risque d’exposition.

► Dans la recommandation HAS de 2009, comme dans le rapport Morlat de 2013 (2) et le texte de la SFD de 2016 (3), un dépistage (au moins) annuel était recommandé pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) multipartenaires, les utilisateurs de drogues injectables (UDIV) et les personnes multipartenaires originaires d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes.

► En pratique, il se révèle qu’un HSH sur deux fait un test dans l’année. Chez eux, l’incidence du VIH est de 1 % par an, soit 200 fois plus que pour la population hétérosexuelle, du fait du maintien de pratiques sexuelles à risque (multipartenariat, rapports non protégés, chemsex et slam).

► La HAS considère que la fréquence du dépistage ciblé doit être augmentée :

– tous les 3 à 6 mois chez les HSH (coût-efficace) ;

– tous les ans chez les UDIV (il n’est pas coût-efficace de dépister davantage), permettant d’augmenter l’espérance de vie de 33,7 mois chez les UDIV infectés. Les nouvelles contaminations chez les UDIV sont rares comparativement aux années 1990 : de l’ordre de cent chaque année ;

– chez les migrants, notamment en provenance d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes : tous les 1 à 3 ans. Ces personnes sont souvent précaires.

LE DÉPISTAGE PONCTUEL SYSTÉMATIQUE

La HAS rappelle qu’il est nécessaire de proposer systématiquement un dépistage (par test Elisa 4e génération) en cas de : diagnostic d’une IST ou de tuberculose ; viol, grossesse (ou projet), IVG, primoprescription de contraception ; incarcération. Et, évidemment, en cas de symptômes évocateurs de primo-infection, sachant à quel point ils sont peu spécifiques…

LES DISPARITÉS RÉGIONALESC’est nouveau : la Haute Autorité de santé indique qu’une « une attention particulière doit également être portée à certaines régions qui concentrent une proportion importante de l’épidémie cachée : Île-de-France, PACA et DOM ». Cependant, la recommandation ne détaille pas en quoi consiste concrètement cette « attention particulière ».