L'assurance-maladie lance ce lundi 20 mars la campagne de recrutement des médecins libéraux aux options de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), dont l'une est spécifiquement réservée aux chirurgiens et obstétriciens (OPTAM-CO).
Le but : inciter le plus de médecins de secteur II et de secteur I titrés (anciens chefs) à signer ces deux options, qui ont vu le jour dans la dernière convention et remplacent le contrat d'accès aux soins (CAS).
Ces options entreront en vigueur avec effet rétroactif au 1er janvier 2017 pour les médecins qui étaient déjà engagés dans le CAS ou qui avaient contacté la caisse avant le début de la campagne. Pour les médecins ex-adhérents au CAS qui n'auraient pas signé d'ici au 20 mai, la bascule se fera automatiquement. Le praticien devra ensuite confirmer ou non son adhésion.
Comme avec le CAS, le médecin s'engage avec l'OPTAM sur deux indicateurs majeurs : le respect d'un taux de dépassement moyen, qui ne doit pas excéder 100 %, et le respect d'un taux d'activité aux tarifs opposables (la période de référence étant les trois dernières années de pratique tarifaire). En contrepartie, les patients des signataires bénéficient du remboursement plus favorable – sur la base des tarifs secteur I.
Plus de 23 000 médecins éligibles
En échange, ils bénéficieront d'une rémunération spécifique en appliquant un taux moyen sur les honoraires à tarifs opposables réalisés l'année précédente, qui est progressif selon l'atteinte des objectifs.
Pour sortir de l'effet couperet du CAS (tout ou rien), le médecin bénéficiera désormais d'une valorisation progressive selon l'atteinte des objectifs. Il touchera 90 % de la rémunération si l'écart entre l’objectif calculé et le taux réalisé est de 1 à 2 points, 70 % en cas de différence de 2 à 3 points, etc. Aucune rémunération ne sera allouée au-delà de 5 points d'écart.
L'OPTAM-CO est un peu différent, puisqu'en échange de tarifs maîtrisés, les chirurgiens et obstétriciens profiteront d'une valorisation immédiate à l’acte, avec le modificateur K porté de 11,5 % à 20 %. En parallèle, plus de 270 actes techniques supplémentaires seront concernés par les modificateurs J et K.
Des codes pour les consultations complexes et très complexes
En tout, près de 23 300 médecins seraient éligibles à ces deux nouvelles options, selon des chiffres communiqués ce jeudi en commission paritaire par l'assurance-maladie, dont 19 217 spécialistes. La CNAM cible prioritairement le recrutement des chirurgiens (4 270) et des gynécologues-obstétriciens (1 950).
Dans certains départements, les effectifs de médecins éligibles sont élevés. Près de 1 300 praticiens pourraient en bénéficier dans le Rhône, et plus d'un millier dans les Alpes-Maritimes et les Bouches-du-Rhône ; en Ile-de-France, cela en concernerait 6 800.
Lors de cette commission paritaire, l'assurance-maladie a détaillé les conditions de mise en œuvre des consultations complexes (46 euros) et très complexes (60 euros) attendues au 1er novembre 2017. La CNAM a par ailleurs précisé les codes à inscrire dans le dossier patient et ceux qui seront affectés à ces nouvelles consultations lors de la facturation transmise aux organismes d'assurance-maladie obligatoire et complémentaire.
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