C’EST PEU DIRE que la présidente de la Fédération nationale de l’hospitalisation à domicile (FNEHAD) a modérément goûté le dernier rapport « charges et produits » de la Caisse nationale d’assurance-maladie (« le Quotidien » du 7 juillet). La lecture de la dixième proposition de la CNAM, consistant à mettre l’HAD sous entente préalable dans les établissements « dont l’activité s’éloigne des bonnes pratiques »,a fait sauter Élisabeth Hubert au plafond. « Ma réaction est violente : alors que nous entendons un discours politique tout à fait favorable à l’HAD, nous trouvons derrière, pour sa déclinaison, un acteur – la CNAM – qui va complètement à contre-courant, sans même faire l’effort de dialoguer pour essayer de comprendre ce que nous sommes. »
Dans son argumentaire, l’assurance-maladie motive sa proposition par les dysfonctionnements qu’elle a constatés en HAD lors de ses contrôles (inadéquation de codage, décalage entre l’état des patients et les soins proposés). Elle semble également considérer que l’HAD coûte parfois bien plus cher qu’une hospitalisation classique ou qu’une prise en charge en ambulatoire classique. Pour Élisabeth Hubert, c’est aller vite en besogne : « Nous demandons des référentiels ; nous sommes d’accord pour les contrôles. Mais ce qui me choque, c’est que sur la base de 5 établissements contrôlés l’an passé (il y en a 4 ou 5 cette année de nouveau), on tire ce type de conclusion. En réalité, la compréhension par la CNAM de ce qu’est l’HAD n’est pas bonne. »
L’assurance-maladie brandit-elle l’exemple des pansements complexes (constatant qu’une journée d’HAD réalisée à ce titre « coûte 170 euros » alors que le même acte en ambulatoire revient à un total maximum de « 40 euros ») ? Élisabeth Hubert tombe des nues : « En écrivant cela, la CNAM ignore complètement que ces pansements sont lourds et très longs à poser, que les infirmières ne veulent plus les faire parce que leur nomenclature n’est pas adaptée. Il n’y a pas de réflexion ! »
La présidente de la FNEHAD voudrait que cela change. Elle y travaille de longue date. « J’ai demandé d’abord, à la HAS, que l’on puisse avoir des référentiels afin que le périmètre de l’HAD soit bien identifié. Ensuite, j’ai milité auprès de l’assurance-maladie pour qu’une étude médicoéconomique comparative soit menée : il s’agit d’étudier, en terme de coût et de qualité de vie des patients, la prise en charge en établissement d’HAD par rapport à d’autres structures, le SSR par exemple. Ce travail n’a jamais été commencé. »
Aux yeux d’Élisabeth Hubert, la CNAM, avec sa proposition n° 2, fait œuvre de « démagogie » et de « sensationnalisme » là où il faudrait une réflexion globale, une « remise à plat ». Car l’HAD est aujourd’hui confrontée à « des situations de plus en plus difficiles » : « Les hôpitaux nous confient de plus en plus tôt des malades lourds et nous sommes rétribués pour cela sans aucune mesure. J’ai l’exemple d’un tel patient qui a été pris en charge en HAD pendant deux mois pour un coût de 56 000 euros. Combien avons-nous été payés, via la T2A [tarification à l’activité] ? 20 000 euros. »
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