Relier la qualité des soins hospitalière et le financement des établissements est une idée évoquée depuis des années. Cette fois, le pas est franchi. Le PLFSS 2015 crée deux nouveaux types de contrat qui, chacun, prévoit des pénalités financières pour les « mauvais élèves ».
Le premier est intitulé « contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé » (article 36). Il s’agit d’étendre une expérimentation menée depuis deux ans auprès d’un panel d’établissements (encadré). Le dispositif sera élargi en 2015 et généralisé en 2016.
Le gouvernement manie à la fois la carotte, viaune incitation financièrepositive (son montant sera déterminé sur la base d’indicateurs de qualité et de sécurité), et le bâton pour les établissements ayant un taux de risque élevé. Les hôpitaux et les cliniques qui ne respecteront pas leurs engagements contractuels avec l’ARS s’exposeront à une pénalité financière dans la limite de 1 % des produits versés par l’assurance-maladie. Le gouvernement part du constat que les indicateurs actuels n’ont pas permis d’homogénéiser la qualité des soins. Seront regardés de près, les infections nosocomiales, les taux de réhospitalisation (signes de rupture de parcours) et le risque médicamenteux. Pour un hôpital dans le viseur, le refus de contractualiser avec l’ARS se soldera par l’application de la pénalité.
Prescriptions sous autorisation préalable
Le second contrat (article 42) est nommé « contrat d’amélioration de la pertinence des soins ». Les actes, prescriptions et séjours seront surveillés, tant au plan qualitatif que quantitatif. En cas d’« écart significatif » avec les moyennes régionales ou nationales, certaines prescriptions pourront être mises sous autorisation préalable (MSAP) de l’assurance-maladie, pendant six mois. Une pénalité financière s’appliquera si les écarts persistent (1 % des recettes versées par la Sécu l’année passée). Les référentiels de la Haute autorité de santé (HAS) serviront de grille de lecture (recommandations sur la césarienne, la chirurgie du syndrome du canal carpien, la cholécystectomie, l’arthroscopie...).
Si les indicateurs scrutés sont différents, les deux contrats (qualité, pertinence) se ressemblent néanmoins, et la logique à l’œuvre est la même - qui consiste à trouver d’autres financements que la T2A. Sanctionner les actes non pertinents est une demande récurrente de la Fédération hospitalière de France (FHF), qui a le secteur privé dans le viseur. La FHF accuse par exemple les cliniques de multiplier les césariennes ou les opérations de la cataracte. Elle réclame un label d’excellence pour les établissements qualitatifs.
De son côté, la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) déplore la logique punitive à l’œuvre : seuls les établissements sont ciblés alors que les médecins rédigent leurs ordonnances librement, fait-elle valoir. C’est toute la différence avec le P4P, le paiement à la performance des médecins libéraux, qui ne prévoit pas de malus, mais uniquement bonus.
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