La survie à 3 ans après la pose d'une bioprothèse valvulaire aortique par voie transcathéter est meilleure que celle après la pose d'une prothèse par voie chirurgicale chez les patients atteints de sténose aortique, à haut risque chirurgical, selon des résultats publiés samedi 7 juin dans le « Journal of the American college of Cardiology » (JACC).
L'étude, menée par le Dr Michael Deeb du centre médical de l'université du Mishigan, a consisté à recruter 750 patients issus de 45 centre de cardiologie interventionnelle américains, et à les répartir aléatoirement entre un groupe bénéficiant d'une pose de valve autoexpansible par voie percutanée et un autre bénéficiant d'une pose de prothèse de valve via une mini-thoracotomie.
Ces patients ont tous été recrutés dans le cadre de l'étude pivot visant à démontrer l'efficacité de la valve autoexpansible CoreValve, produite par Medtronic qui finance en partie ce nouveau travail. Ils ont été suivis pendent une durée médiane de 35 mois. Il n'y avait pas de différence significative en termes de comorbidité entre les deux groupes, il s'agissait dans les deux cas de patients âgés (83 ans en moyenne) et très symptomatiques.
Une mortalité par AVC plus faible
Au bout de 3 ans de suivi, la mortalité toutes causes était non significativement diminuée dans le groupe TAVI comparé au groupe chirurgie (32,9 % contre 39,1 %, soit une réduction de 19,9 %). Le risque de décès par AVC était quant à lui significativement diminué de 33,7 % (12,6 % contre 19 %), de même que la mortalité cardiovasculaire : 40,2 % contre 47,9 %.
« Nous avions déjà observé une amélioration de la survie à 2 ans, se souviennent les auteurs, et nous avions formulé l'hypothèse qu'il s'agissait d'un effet lié à une réduction du risque de complications liées à la procédure interventionnelle, tels que les saignements, les atteintes rénales, ainsi qu'à une meilleure hémodynamique de la valve aortique. » L'essentiel de la différence de décès entre les deux groupes avait en effet lieu au cours de la première année.
Dans cette nouvelle étude, il montre que l'effet de ce bénéfice initial se fait toujours sentir 3 ans après l'intervention. « Nous pensons que ces résultats soutiennent la place du TAVI comme traitement de premier choix chez les patients à haut risque chirurgical », estiment les auteurs.
Des arguments pour l'élargissement
Ces résultats corroborent ceux de l'étude PARTNER communiqués plus tôt dans l'année, et militent en faveur d'un élargissement des indications du TAVI pour l'instant réservé aux patients âgés, ayant une contre-indication forte vis-à-vis de la chirurgie. Des doutes ont toutefois été récemment soulevés en ce qui concerne la durabilité de certains modèles de valves expansibles.
Pour les auteurs de la nouvelle étude parue dans le JACC, la durabilité d'une valve est directement impactée par la capacité de cette dernière à éliminer les turbulences et à permettre une bonne hémodynamique. Ils notent à ce titre que l'hémodynamique des valves implantées était meilleure dans leur essai, avec un gradient de pression moyen de 7,62 mmHg contre 11,4 mmHg au niveau des valves posées chirurgicalement. Ils précisent qu'il y avait en outre une faible détérioration de l'hémodynamique des valves implantées, quel que soit le groupe.
Michael Deeb et al, 3-Year Outcomes in High-Risk Patients Who Underwent Surgical or Transcatheter Aortic Valve Replacement, « JACC » Vol 67, N° 22, 7 juin 2016.
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