Voilà une mesure de simplification qui devrait ravir établissements comme fédérations. Pour permettre aux équipes hospitalières d'« y voir plus clair », la direction générale de l'offre de soins (DGOS) du ministère de la Santé a officialisé ce mardi une refonte des règles de facturation relatives aux prises en charge ambulatoires.
Exit la controversée « circulaire frontière » datant de 2010 qui fixait jusqu'à présent la limite entre ce qui relève de l'hospitalisation de jour et ce qui relève d'une activité réalisée sur un plateau technique sans hospitalisation. Son interprétation, qui n'a jamais fait consensus entre les médecins des départements d'information médicale (DIM) et l'Assurance-maladie, donnait lieu à de nombreuses querelles.
Contrôles et tensions
Par une instruction de septembre 2020, la tutelle entend promouvoir « une logique de gradation, de continuum des prises en charge ambulatoires et des financements associés ». « Il y avait effectivement énormément de dissensions lors des contrôles de l'Assurance-maladie sur la frontière entre les prises en charge de ville et celles en établissement de santé. Nos travaux ont vocation à apaiser ces discussions », explique-t-on à la DGOS.
Un cas particulier est donné en exemple, celui de l'âge des malades. En pédiatrie comme en gériatrie, la frontière était floue quant aux situations qui pouvaient faire l'objet d'une facturation pour prise en charge complexe. Le nouveau cadre devrait permettre de clarifier les choses et de sécuriser les hôpitaux en répondant à « 90 % de leurs requêtes », estime la DGOS après deux ans de concertations avec les professionnels et les fédérations.
Rescrit tarifaire
En complément, et pour rassurer les établissements face à un éventuel contrôle de l'Assurance-maladie, la DGOS a mis en place ce 29 juin un système de rescrit tarifaire. Celui-ci permet aux équipes hospitalières, aux fédérations ou aux sociétés savantes, d'adresser, via une plateforme en ligne, leurs questions et leurs doutes relatifs aux règles de facturation des séjours sans nuitée. Pour chaque sollicitation, le ministère s'engage à répondre dans un délai de trois mois et à publier sa réponse sur le site internet dédié.
Une équipe composée de fonctionnaires de la DGOS, de la direction de la Sécurité sociale (DSS) et de la CNAM sera consacrée à l'étude des cas rapportés. « La réponse apportée est opposable par le demandeur et engage ainsi les services de l'État et de l'Assurance-maladie à ne pas revenir sur cette position en cas de contrôle ultérieur réalisé au sein de l'établissement et portant sur une prise en charge comparable à celle décrite dans la demande », assure le ministère.
Ce dispositif n'a pas valeur de régime d'exception pour les hôpitaux qui sont tenus d'appliquer à la lettre les règles de facturation hospitalière. « Ce n'est pas un système dérogatoire qui est mis en place mais un système de saisine », recadre la DGOS.
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