Avec ce qu’on appelle « l’affaire McKinsey », le rôle des cabinets de conseil à l’hôpital a été mis au pilori par bien des médecins. Mais qu’en disent consultants et directeurs ? La parole est à la défense.
« Stop au consulting à l’hôpital ! ». Tel est le titre d’une tribune signée par une trentaine de PU et de PH, au premier rang desquels le Pr André Grimaldi, dans le numéro d’hiver du magazine Zadig. L’argumentaire est connu : depuis l’introduction à l’hôpital de la Tarification à l’activité (T2A), et depuis la nouvelle gouvernance mise en place par la loi Bachelot de 2008, les établissements ont pris l’habitude de « faire avaler la potion de l’austérité aux personnels soignants sous couvert d’un langage technocratique, moderniste, pseudo-rationnel et apolitique », écrivent les auteurs. Mais cette vision du consulting à l’hôpital, bien que réelle, corroborée par de nombreux témoignages et largement partagée chez les praticiens hospitaliers, ne constitue qu’une partie de ce qui semble être une réalité plus complexe, et plus mouvante. C’est du moins ce que font valoir les principaux acteurs de ce marché : les clients que sont les établissements, et les prestataires que sont les cabinets.
Mais commençons par la vision dominante du consulting à l’hôpital, du moins tel qu’il est perçu par bien des médecins : celle qui représente des cost-killers en costume-cravate venus appliquer, à la demande de directions hospitalières sommées de faire des économies, des plans de réduction des effectifs plus ou moins standards d’un établissement à l’autre. Cette vision n’est pas qu’un fantasme, et le Pr Stéphane Velut, chef du service de neurochirurgie au CHU de Tours, peut en témoigner. « En 2017, dans le cadre d’une restructuration hospitalière qui devait se traduire par la suppression de 250 lits, nous avons vu arriver les membres de la société Capgemini qui nous ont expliqué à grand renfort de chiffres, de graphiques et de diapos PowerPoint que l’hôpital devait être conçu comme un aéroport : on entre, on sort, et on est soignés », se rappelle-t-il.
Le neurochirurgien garde le souvenir cuisant d’une réunion avec l’un des consultants en particulier. « Il m’a expliqué que j’avais la chance de bénéficier d’un très bon plateau technique, mais que je ne l’utilisais pas très bien, que mes durées moyennes de séjour étaient trop longues, et que je faisais moins bien que ce que faisaient les CHU de Bordeaux, Brest, Grenoble ou Lyon », raconte-t-il, ne décolérant pas contre son interlocuteur qui ignorait visiblement que les régions montagneuses ou littorales sont mieux dotées en lits de soins de suite, ce qui expliquait largement les différences observées. L’aventure a tellement irrité Stéphane Velut qu’il a provoqué une réunion de tous les médecins de l’établissement pour échanger autour des pratiques de Capgemini, si bien que, se réjouit-il, « l’administration a été obligée de les évincer ». Puis la crise sanitaire est arrivée et le projet de restructuration hospitalière a été ajourné, mais le Tourangeau craint toujours que des suppressions de lits, certes de moindre ampleur, soient toujours à l’ordre du jour.
Point trop n’en faut
Et il ne faudrait pas croire que cette opinion défavorable sur l’activité des consultants à l’hôpital soit uniquement partagée par quelques médecins au profil particulièrement militant tels qu’André Grimaldi ou Stéphane Velut. En 2018, la très austère Cour des comptes, dans un référé adressé à Agnès Buzyn, alors ministre de la Santé, notait que « le recours aux missions de conseil couvre tous les domaines de l’activité de gestion hospitalière », pour « des résultats souvent décevants ». « Nombre de rapports de mission utilisent essentiellement des données internes, se contentent de copier des informations connues ou reprennent des notes ou des conclusions existantes », notaient par exemple les sages de la rue Cambon. Ils ajoutaient que « les études financières sont peu approfondies et leurs appréciations parfois erronées », et déploraient que « le recours trop fréquent aux consultants affaibli [sse] les établissements ». C’est pourquoi la cour, bien que reconnaissant que « ces marchés publics de conseil représentent une part mineure du budget global de l’établissement, inférieure à 1 % », recommandait aux hôpitaux, plutôt que d’avoir recours à une expertise externe, de « prioritairement utiliser leurs propres compétences ou celles existantes au sein des groupements hospitaliers de territoire ».
Alors, les directeurs hospitaliers se sentent-ils mis en accusation par les écrits des magistrats financiers ? Pas vraiment. Ils semblent même avoir complètement intériorisé la vision de la Cour des comptes. « Je n’ai jamais fait appel à du consulting pour des choses pour lesquelles on avait les compétences », affirme un ex-DG de CHU qui souhaite rester anonyme. « Le recours à l’expertise extérieure doit être l’exception et non la norme », confirme Guillaume Wasmer, qui connaît bien les deux mondes : cet ex-directeur d’hôpital, qui a notamment dirigé le Groupe hospitalier Nord Essonne (GHNE), est le cofondateur du cabinet de consultants Vi-Santé qui réalise des missions de conseil aux établissements, aux collectivités territoriales, mais aussi aux entreprises privées. « J’y ai fait appel à de nombreuses reprises durant ma carrière, mais en ce moment c’est très limité, affirme de son côté Cédric Lussiez, successeur de Guillaume Wasmer au GHNE. On doit principalement faire face à des problématiques liées aux systèmes d’information, pour lesquelles nous n’avons pas les compétences, ou encore sur des logiques de conduite du changement, pour lesquelles il est sain d’avoir un regard extérieur. »
Changement d’atmosphère
De toute façon, avance-t-on du côté des directions hospitalières, l’air du temps a changé, et cette modification ne date pas uniquement de l’affaire McKinsey. « Depuis 2018, et encore davantage depuis la crise sanitaire, il y a eu une modification du climat général dans les politiques hospitalières, poursuit Cédric Lussiez. On ne nous demande plus de manière prioritaire d’équilibrer les comptes, comme c’était le cas dans le passé, mais plutôt de sauvegarder l’offre de soins. Nous ne faisons donc plus appel à tous ces cabinets qui venaient dans le cadre des plans de retour à l’équilibre, dont les prestations étaient décidées sur la base de politiques nationales et qui n’étaient pas toujours demandées par les établissements. »
Un changement d’atmosphère qui a été très clairement perçu du côté des cabinets de consultants. « Il y a eu une forte expansion du conseil auprès des acteurs publics hospitaliers en lien avec la T2A, qui a nécessité d’entrer dans le dur et de rationaliser certaines fonctions, constate Benjamin Gilles, directeur associé au sein du cabinet Ylios, l’un des leaders du marché du consulting hospitalier en France, où il est justement en charge de cette activité. Ce travail sur des sujets sensibles était nécessaire et il a été fait, et nous intervenons désormais davantage sur des accompagnements à cinq ou dix ans sur des sujets de gouvernance, d’innovation, d’attractivité des carrières hospitalières, etc. »
Les consultants ne nient par ailleurs pas avoir fait les frais de l’affaire McKinsey. « Beaucoup de directeurs nous appellent et nous disent qu’ils ont besoin de nous, mais qu’ils préfèrent ne pas se mettre sous les feux des projecteurs en ce moment », avance Karim Hatem, « senior partner » et collègue de Benjamin Gilles chez Ylios. Celui-ci déplore donc les conséquences d’une polémique qu’il juge « dommageable pour le secteur hospitalier ». « Je ne vous cache pas que le secteur hospitalier n’est pas le plus rentable, et que la question se pose régulièrement chez nous d’y rester ou d’en partir, prévient-il. Ceux qui ont lancé ces polémiques n’ont pas rendu service à l’hôpital, ils l’ont condamné à ralentir sa transformation. Or les besoins sont immenses, que l’on parle des enjeux d’attractivité, ou de ceux d’une vraie transformation digitale, par exemple. »
Et si chez Ylios, on assure que le chiffre d’affaires lié à l’activité hospitalière est, malgré cette conjoncture difficile, « resté relativement stable », cela s’est fait au prix d’une « forte sélectivité » dans le choix des projets, en se concentrant sur « ceux qui ont une forte valeur ajoutée ». « Cela se traduit par des dispositifs plutôt resserrés, avec un fort niveau de séniorité », traduit Benjamin Gilles. Il faut dire que le secteur du conseil hospitalier est assez concurrentiel. « Il y a de nombreux petits cabinets très spécialisés, qui n’ont pas la même structure de coûts que nous, et cela crée les conditions d’une compétition un peu particulière », décrypte Karim Hatem.
Paysage diversifié
Car il ne faudrait pas voir le secteur du conseil aux établissements de santé comme uniquement occupé par les grands noms que sont Capgemini, Ylios ou encore McKinsey. Il s’agit au contraire d’un écosystème très diversifié, avec des acteurs qui proposent des interventions sur des thématiques très variées. Exemple avec Pragma, qui propose aux équipes hospitalières des accompagnements fondés sur l’appreciative inquiry, ou exploration appréciative, une démarche de coaching sur laquelle la littérature internationale commence à s’étoffer. « Nous voulons raconter quelque chose qui a de la valeur pour vous, rechercher vos aspirations profondes et vos souhaits pour l’avenir », présente Thierry Brigodiot, l’un des fondateurs de l’agence et spécialiste de l’appreciative inquiry. En clair, l’enjeu consiste, au travers de réunions avec les équipes, à faire émerger les solutions des professionnels eux-mêmes, en se fondant non pas sur les problèmes et les difficultés, mais sur « ce qui fait ressource », complète le consultant.
« C’est un marché concurrentiel, avec une pléthore d’offres, il faut donc se faire connaître, indique-t-il. Historiquement, la concurrence se fait sur les prix, mais il y a tout de la même de la place pour une offre singulière comme la nôtre, qui redonne la main aux établissements pour qu’ils formulent eux-mêmes des propositions d’action et de transformation. » Il faudrait en effet selon lui distinguer les différentes formes de conseil, qui sont loin d’être toutes équivalentes. « Je ne sais pas si tout le monde a une vision claire des différentes natures du conseil : il y a le conseil sur la performance, le conseil stratégique, le conseil en organisation, que nous ne faisons pas, détaille-t-il. Nous faisons du conseil d’accompagnement, et je crains qu’en globalisant toutes les formes de conseil, on aboutisse à une généralité, voire à une caricature. »
Reste que, quelle que soit la forme de conseil pratiquée, la nécessité pour les cabinets est de se transformer pour mieux répondre aux besoins des établissements. « Il n'y aura pas moins de conseils dans les établissements, estime Guillaume Wasmer. Mais il va falloir que les clients publics sachent particulièrement bien décrire leurs besoins, et que les cabinets sachent s’y adapter pour faire du sur-mesure. » Pour y parvenir, l’ex-directeur devenu consultant entend se fier à une boussole : l’hybridation. « Je crois que le conseil doit participer à une forme de décloisonnement entre les médecins, les soignants, l’administration », indique-t-il. Pour cela, il estime qu’il faut favoriser l’intervention d’équipes mixtes composées de consultants connaissant dans leur chair le fonctionnement hospitalier, mais auxquelles doivent s’adjoindre des personnes permettant d’apporter un regard extérieur.
Cela suffira-t-il à convaincre les médecins les plus sceptiques quant à l’intervention des consultants ? Rien n’est moins sûr, du moins si l’on en croit Stéphane Velut. « On continue à avoir recours à ces gens-là, dans la croyance de la part des directions qu’avoir un regard extérieur est toujours fructueux, regrette le neurochirurgien. Cette politique va donc se poursuivre en sous-sol, pas forcément pour les fermetures de lits, mais sur d’autres dossiers, comme les rapprochements entre établissements. » La hache de guerre ne semble pas près d’être enterrée.
