L’algorithme d’évaluation pronostique et de prise en charge de l’European Society of Cardiology 2014, précise que la prise en charge ambulatoire d’une embolie pulmonaire ne peut s’envisager que chez un patient à faible risque. Il doit remplir tous les critères du sPESI, score de gravité le plus utilisé : avoir moins de 80 ans, pas d’antécédent cardiovasculaire ou respiratoire majeur, pas de cancer, une PAS > 100 mmHg, une fréquence cardiaque < 110/min et une Sa02 à l’air ambiant > 90 %.
En ville, le dosage des D-dimères peut éviter une attente inutile aux urgences. « Mais si les D-dimères sont positifs, sauf organisation bien rodée pour l’angioscanner pulmonaire, il me semble plus raisonnable d’adresser le patient à l’hôpital pour finir le diagnostic et évaluer la gravité », estime le Pr Meyer.
Il faut en effet vérifier le diagnostic (dans plus de 5 % des cas, un angioscanner difficilement interprétable rend le diagnostic incertain), évaluer la gravité, expliquer et rassurer le malade, être là s’il ne va pas bien, faire de l’éducation à la maladie et aux thérapeutiques, un bilan étiologique, planifier le suivi et organiser la surveillance…
Vouloir développer l’ambulatoire très précoce signifie disposer d’une organisation régionale très rigoureuse du circuit de soins avec des centres en ville, capables de voir très rapidement les patients, et communiquer de façon étroite et sécurisée avec les urgences.
Une consultation rapprochée
Qui peut sortir des urgences avec un diagnostic d’embolie pulmonaire ? Le patient doit être à faible risque (sPESI = 0), non isolé, avoir un domicile d’accès facile et proche d’une structure de soin dont on lui aura confié le numéro de téléphone et qui répondra 24 heures/24 en cas de problème. « Il est essentiel qu’il sorte des urgences avec un rendez-vous dans les 3 jours, pris pour lui, avec un spécialiste de la maladie (cardiologue, pneumologue, médecin vasculaire) prévenu et qui réagira si le patient ne vient pas », précise le Pr Meyer.
Car cette consultation rapprochée à froid est essentielle. Elle demande une expertise : examen clinique complet avec interrogatoire, enquête étiologique, recherche de thrombophlébite, évaluation du risque de récidive et hémorragique pour choisir l’anticoagulation la plus adaptée (héparine de bas poids moléculaire avec relais par antivitamine K, fondaparinux ou anticoagulants oraux directs).
Mais avant de laisser sortir le patient, il faut lui aussi expliquer la maladie et le rassurer (des emboles issus de la petite circulation veineuse ont migré dans les vaisseaux pulmonaires, mais n’iront pas dans le cerveau) ; lui expliquer le traitement anticoagulant, ses dangers, l’importance de le prendre la durée optimale établie… « Et je ne suis pas sûr qu’un service d’urgence à 2 heures du matin soit le meilleur endroit pour faire cela. Garder le malade la nuit ou 24 heures le temps qu’un spécialiste le voit, que l’on soit sûr du diagnostic et qu’on lui explique tout cela tranquillement, me paraît raisonnable », indique-t-il.
La suite de la prise en charge en ville se fait entre le spécialiste qui a vu le patient et le médecin traitant (surveiller le traitement anticoagulant, décider de sa durée, dépister d’éventuelles séquelles, compléter le bilan étiologique). Le séjour hospitalier moyen pour une embolie pulmonaire est de 7 jours. « À l’hôpital Georges Pompidou où un pneumologue est de garde 24 heures/24, une minorité de patients (20 à 30 %) repartent directement des urgences ou après 24 heures. Dans notre expérience, ces patients ont souvent besoin d’être rassurés et nous appellent. Ils sont essoufflés, ils ont mal, un hématome est apparu, etc. Si le patient ne se sent pas de rentrer chez lui, ne précipitons pas sa sortie… Même s’il est à faible risque », recommande le Pr Meyer.
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